No usar HCO3 (bicarbonato) si el pH venoso es mayor a 7.0.

Si pH mayor a 7.0 acidosis debe resolverse con adecuado manejo de insulina sin necesidad de bicarbonato.

Estudios prospectivos aleatorizados no han demostrado beneficio en el reemplazo de fosfato para el desenlace final de la cetoacidosis diabética, excepto que tenga indicaciones adicionales como disfunción cardiaca, anemia, disfunción respiratoria o fosfato sérico menor a 1 mg / dl.

Síntomas usualmente presentes hace varios días:

• poliurea con polidipsya - 98%
• pérdida de peso - 81%
• polifagia - 23%

Enfermedad febril como precedente - 40 % (ver factores precipitantes más adelante)

Síntomas usualmente de rápida evolución - típicamente menor a 24 horas

• disnea - 57 %
• vómito - 46 %
• dolor abdominal - 32 %
• debilidad y fatiga - 62 %
• obnubilación
• coma

• Respiración Kussmaul
• Taquicardia - hipotensión - choque
• Estado mental alterado: desde conciente total hasta coma
• Emesis (25%) puede tener apariencia ripio de café con test guayaco positivo
• Normotermia - hipotermia (esta segunda signo de mal pronóstico) por vasodilatación periférica.
• Dolor abdominal -
  • puede ser por la cetoacidosis por si sola
  • pero considerar alguno de los factores precipitantes con manifestaciones abdominales.
  • Evaluaciones adicionales si dolor abdominal no cede luego del manejo de deshidratación y acidosis metabólica.

Tratar de identificar la causa e intervenir:

• Infección (lo más común) - neumonía, sepsis, infección urinaria, otras -
• Accidente cerebrovascular
• Abuso sustancias: alcohol, cocaina
• Pancreatitis
• Infarto miocardio
• Trauma
• Fármacos - corticoesteroides, tiazidas, y agentes simpáticomimeticos como dobutamina y terbutalina
• Diabetes insulinodependiente de primera vez
• Suspensión o uso inadecuado de insulina (diabetes insulinodependiente)
  • Temor de ganancia de peso
  • Temor a episodios hipoglicemia
  • Rechazo a la autoridad
  • Angustia por enfermedad crónica

Solicitar

• Glucosa plasmática >250mg/dl
• Creatinina
• Cetonas en sangre
• Electrolitos y cálculo brecha aniónica (anion gap)
  • Brecha aniónica (anion gap) >10
  • Potasio sérico posiblemente elevado (salida extracelular) por deficiencia de insulina
• Osmolaridad
• Gases arteriales
  • pH menor a 7.30
  • bicarbonato (mEq/l):
    • cetoacidosis leve 15–18
    • moderada 10 a 15
    • severa menor 10

Pacientes con potasio sérico normal o bajo usualmente tienen deficiencia corporal total (sérica e intracelular) severa, requieren monitoreo cardiaco cuidadoso y reemplazo potasio vigoroso. El tratamiento disminuye el potasio aún más y puede desencadenar arritmias cardiacas.

Cetonas positivas

Según correlación clínica:

• Hemograma completo
• Urocultivo, hemocultivo, faringe
• Rayos X

HbA1c posible utilidad para determinar si el episodio agudo corresponde a

• Diabetes no diagnosticada previamente
• Diabetes de mal control
• Episodio nuevo en paciente previamente bien controlado

• Cetoacidosis:
  • Ayuno prolongado
  • cetoacidosis alcohólica
  • Ambas presentan glicemia disminuída hasta ligeramente elevada, rara vez llega a 250.
• Acidosis metabólica de brecha aniónica alta
  • Acidosis láctica - medición en sangre lactato
  • Fármacos - revisar antecedentes farmacológicos
  • Salicilato - niveles en sangre
  • Metanol - niveles en sangre
  • Etilene glicol: oxalato de calcio y cristales de hipurato en la orina
  • Paraldehido
  • Falla renal crónica: acidosis hiperclorémica

El tratamiento se fundamenta en

• la corrección de la deshidratación
• la corrección de la hiperglicemia
• la corrección del desequilibrio hidroelectrolítico
• identificar y manejar el/los evento(s) desencadenante(s)
• monitoreo frecuente

• Frecuencia cardiaca
• Presión arterial
• Electrolitos
• Gasto urinario (rango normal 0.5 a 1.5 cc/kg/hora)

Solución salina isotónica 15 a 20 ml por Kg en 1 hora (verificar ausencia de falla cardiaca) y ajustar según estado hidratación.

Solución salina 0.45% a 4–14 ml / kg / h

Cuando el gasto urinario se restablezca, agregar 20 a 30 mEq potasio/litro hasta que el paciente esté estable y tolere la vía oral.

• Mejoría de la presión arterial y taquicardia
• Medición de balance de líquidos ingresos y egresos
• Seguimiento cambio osmolaridad (no debe exceder 3mOsm/k/h)

Criterios

• Glicemia >250mg/dl
• Cuerpos cetónicos positivos  -sangre u orina-
• pH<7.24
• HCO3<15
• Anion gap >12

Criterios

• pH<7.24
• HCO3<15
• Anion gap >12

Insulina regular por infusion continua intravenosa

Si potasio menor a 3.3 mEq/l corregir primero , la administración de insulina precipita aún mas la hipokalemia (riesgo elevado arritmias)

Aplicar bolo directo intravenoso inicial único insulina regular 0.15 unidades por kg de peso, seguido de infusión contínua 0.1 unidades por kilo por hora.

Concentración glucosa en plasma a una tasa de descenso de 50–75 mg / dl−1 por hora. En caso de meta no alcanzada verificar hidratación - presión arterial, frecuencia cardiaca, gasto urinario. Si a pesar de adecuada hidratación decenso no es el esperado duplicar cada 1 hora la dosis de insulina (infusión).

Glicemia menor a 250 mg/dl disminuir infusión insulina 0.05 - 0.1 unidades/kg por hora. La prioridad es resolver la acidosis, no la glicemia.  Si es necesario, agregar dextrosa IV (5-10%) a líquidos intravenosos mientras persista acidosis.

Cetonemia usualmente persiste por mas tiempo que hiperglicemia. Medir hidroxibutirato en sangre. Otros métodos o cetonas en orina arrojan resultados menos objetivos no aptos para seguimiento cetonemia.

Muestra de sangre debe tomarse cada 2 - 4 horas 

• Electrolitos
• Glucosa
• Creatinina
• Osmolaridad
• pH
• Brecha aniónica (anion gap)

Monitorizar resolución de acidosis

Continuar insulin subcutánea a necesidad cada 4 h según glicemia.

• 150 mg 5 u
• 200 mg 10 U
• 250 mg 15 U
• 300 max of 20 units

Se debe continuar la insulina intravenosa por una hora mas luego de primera dosis de insulina subcutánea para lograr empalme

Comenzar combinacion de insuina de acción corta, acción inmediata, intermedia y larga, a necesidad para controlar la glucosa plasmática.

Pacientes con tratamiento previo establecido para diabetes debe reiniciarlo de igual manera  con mismas dosis que tenía antes del inicio de la cetoacidosis.

Se debe considerar insulina subcutánea (cetoacidosis leve) si se presentan todas las siguientes condiciones

• Glicemia >250mg/dl - aunque puede haber cetosis "euglicémica" glicemia mayor a 200mg/dl
• Cuerpos cetónicos positivos  -sangre u orina-
• pH > 7.24
• HCO3 > 15
• Anion gap > 12

Se debe considerar insulina subcutánea (cetoacidosis leve) si se presentan todas las siguientes condiciones

• pH > 7.24
• HCO3 > 15
• Anion gap > 12

Insulina regular primera dosis 0.4 - 0.6 U por Kg peso corporal, la mitad bolo IV y la otra mitad subcutáneo.

Dosis subsecuentes 0.1 U por kg peso por hora.

• Glucosa menor a 200 mg/dl, 
• Bicarbonato ≥18 mEq/l y 
• pH venoso  >7.3

La dosis inicial total de insulina para diabetes de primera vez debe ser 0.5 a 1 unidad por Kg por día, dividido en al menos dos dosis que incluyan insulina de corta y larga acción, hasta que una dosis óptima esté establecida.

La terapia con insulina y expansión de volumen disminuyen el potasio sérico.  El potasio debe iniciarse si el nivel sérico cae debajo de 5.5 mEq/l 

Verificar primero adecuado gasto urinario. En caso de mala diuresis seguir hidratando.

En general 20 a 30mEq potasio por cada litro de infusión son suficientes para alcanzar rango entre 4 a 5 mEq/litro.

Postergar manejo con insulina para evitar arritmias cardiacas - paro cardiaco y debilidad de músculos respiratorios. El potasio se debe reemplazar iniciada la terapia con líquidos intravenosos.

Es prudente en adultos con acidosis con pH menor a 6.9. 100mmol bicarbonato en 400ml agua esteril a 200 ml / hora. pH entre 6.9 y 7.0 50mmol HCO3 en 200ml agua esteril para pasar en 1 hora. Medir pH cada 2 horas hasta que esté por encima de 7.0, repetir infusión bicarbonato si no se consigue meta.

Durante la infusión bicarbonato se debe suministrar potasio como se ha descrito previamente.