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ACTIVIDADES - HISTORIAL DE CAMBIOS
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No hacer: antibiótico si tamizaje estreptococo grupo B es negativo
En mujeres sin factores de riesgo conocidos y con reporte de tamizaje negativo, se recomienda no iniciar el uso de antibióticos intraparto.
En mujeres sin factores de riesgo conocidos y con reporte de tamizaje negativo, se recomienda no iniciar el uso de antibióticos intraparto.
No evidencia: probióticos profilácticos para sepsis neonatal
El uso de probióticos, como medida profiláctica para la prevención de sepsis neonatal y mortalidad en Recién Nacido prematuros parece ser prometedor, sin embargo no es posible elaborar una recomendación sobre el uso debido a la falta de consenso sobre dosis, frecuencia de administración y tipo de probiótico en este grupo de pacientes de alto riesgo.
El uso de probióticos, como medida profiláctica para la prevención de sepsis neonatal y mortalidad en Recién Nacido prematuros parece ser prometedor, sin embargo no es posible elaborar una recomendación sobre el uso debido a la falta de consenso sobre dosis, frecuencia de administración y tipo de probiótico en este grupo de pacientes de alto riesgo.
No evidencia: profilaxis con inmunoglobulina hiperinmune
No hay evidencia que el uso profiláctico de inmunoglobulina hiperinmune modifique el riesgo de aparición de sepsis neonatal y muerte en Recién Nacido prematuros. Se recomienda NO administrar profilácticamente inmunoglobulina hiperinmune para disminuir la aparición de sepsis y mortalidad.
No hay evidencia que el uso profiláctico de inmunoglobulina hiperinmune modifique el riesgo de aparición de sepsis neonatal y muerte en Recién Nacido prematuros. Se recomienda NO administrar profilácticamente inmunoglobulina hiperinmune para disminuir la aparición de sepsis y mortalidad.
No hacer: considerar PCR como prueba inicial de diagnóstico
Debido a la baja sensibilidad de la PCR se recomienda NO emplearla como prueba inicial para el diagnóstico de sepsis neonatal temprana.
Debido a la baja sensibilidad de la PCR se recomienda NO emplearla como prueba inicial para el diagnóstico de sepsis neonatal temprana.
No hacer: escalas sumativas de riesgo de sepsis.
Se recomienda NO utilizar ninguna de las escalas sumativas actualmente reportadas en la literatura. Adicionalmente y de acuerdo con los mismos principios lógicos, se recomienda fuertemente no utilizar escalas no publicadas (locales) y no validadas, de cualquier otro origen.
Se recomienda NO utilizar ninguna de las escalas sumativas actualmente reportadas en la literatura. Adicionalmente y de acuerdo con los mismos principios lógicos, se recomienda fuertemente no utilizar escalas no publicadas (locales) y no validadas, de cualquier otro origen.
No hacer: punción lumbar recién nacido con apariencia sana.
En Recién Nacido a término o prematuros con sospecha de infección neonatal temprana (sólo dada por factores de riesgo) y quienes lucen aparentemente sanos no se debe realizar punción lumbar.
En Recién Nacido a término o prematuros con sospecha de infección neonatal temprana (sólo dada por factores de riesgo) y quienes lucen aparentemente sanos no se debe realizar punción lumbar.
No tomar radiografías de tórax de rutina
Se recomienda no tomar radiografías de tórax de manera rutinaria en Recién Nacido con sospecha de sepsis neonatal temprana si no presentan síntomas respiratorios.
Se recomienda no tomar radiografías de tórax de manera rutinaria en Recién Nacido con sospecha de sepsis neonatal temprana si no presentan síntomas respiratorios.
No recomendado urocultivo de rutina
Se recomienda NO tomar urocultivo de rutina como parte del estudio del Recién Nacido con sospecha de sepsis neonatal temprana.
Se recomienda NO tomar urocultivo de rutina como parte del estudio del Recién Nacido con sospecha de sepsis neonatal temprana.
Identificación factores de riesgo
Factores de riesgo
- Ruptura prematura mayor a 18 horas
- Prematurez
- Fiebre materna
- Corioamnionitis
Factores de riesgo
- Ruptura prematura mayor a 18 horas
- Prematurez
- Fiebre materna
- Corioamnionitis
Ruptura prematura mayor a 18 horas sin otro factor de riesgo
En Recién Nacido a término con historia materna de RPM >18 h como único factor de riesgo y sin hallazgos sospechosos de infección al examen físico, se recomienda observación clínica del recién nacido sin administración sistemática de antibióticos.
El retardo en el crecimiento intrauterino en parto a término no se considera un factor de riesgo adicional, sin otras condiciones el manejo es observación clínica.
En Recién Nacido a término con historia materna de RPM >18 h como único factor de riesgo y sin hallazgos sospechosos de infección al examen físico, se recomienda observación clínica del recién nacido sin administración sistemática de antibióticos.
El retardo en el crecimiento intrauterino en parto a término no se considera un factor de riesgo adicional, sin otras condiciones el manejo es observación clínica.
Observación clínica del recién nacido
La observación clínica al lado de la madre consiste en la evaluación cercana por personal entrenado por un periodo de 12 a 24 horas intrahospitalaria evaluando
- Frecuencia cardiaca
- Frecuencia respiratoria
- Saturación de oxígeno
- Temperatura corporal
- Tolerancia a la alimentación- vómito o distensión abdominal-
- Patrón respiratorio
- Estado de conciencia.
Esta evaluación debe realizarse a la hora, a las 2 horas y luego cada 2 horas durante las primeras 12 horas y cada 4 horas entre las 12 y 24 horas de vida del recién nacido.
La observación clínica al lado de la madre consiste en la evaluación cercana por personal entrenado por un periodo de 12 a 24 horas intrahospitalaria evaluando
- Frecuencia cardiaca
- Frecuencia respiratoria
- Saturación de oxígeno
- Temperatura corporal
- Tolerancia a la alimentación- vómito o distensión abdominal-
- Patrón respiratorio
- Estado de conciencia.
Esta evaluación debe realizarse a la hora, a las 2 horas y luego cada 2 horas durante las primeras 12 horas y cada 4 horas entre las 12 y 24 horas de vida del recién nacido.
Ruptura membrana mayor 18 horas y factores de riesgo adicionales
Se consideran factores de riesgo asociados
- corioamnionitis clínica
- fiebre materna
- otros signos clínicos de infección
- prematurez (menor a 37 semanas)
Se recomienda tomar cultivos de sangre y empezar tratamiento antibiótico profiláctico.
Se consideran factores de riesgo asociados
- corioamnionitis clínica
- fiebre materna
- otros signos clínicos de infección
- prematurez (menor a 37 semanas)
Se recomienda tomar cultivos de sangre y empezar tratamiento antibiótico profiláctico.
Criterios de sospecha clínica de infección
Sospecha ante el deterioro de las siguientes variables clínicas
- Inestabilidad térmica
- Frecuencia cardiaca mayor de 180 o menor de 100 latidos por minuto
- Frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto más quejido
- Retracción o desaturación
- Intolerancia digestiva
- Compromiso del estado neurológico
- Alteración en las variables hemodinámicas
- Tensión arterial 2 DS por debajo de lo normal para la edad,
- Presión sistólica menor de 50 mmHg en el primer día de vida o menor de 65 mmHg hasta el mes de vida.
- Llenado capilar mayor de 3 segundos.
Sospecha ante el deterioro de las siguientes variables clínicas
- Inestabilidad térmica
- Frecuencia cardiaca mayor de 180 o menor de 100 latidos por minuto
- Frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto más quejido
- Retracción o desaturación
- Intolerancia digestiva
- Compromiso del estado neurológico
- Alteración en las variables hemodinámicas
- Tensión arterial 2 DS por debajo de lo normal para la edad,
- Presión sistólica menor de 50 mmHg en el primer día de vida o menor de 65 mmHg hasta el mes de vida.
- Llenado capilar mayor de 3 segundos.
Corioamnionitis
La evidencia indica que el riesgo de infección neonatal es elevado en los recién nacidos hijos de madres que cumplen los criterios estrictos de corioamnionitis
- Fiebre (materna) >38°C
- Dolor a la palpación hipogástrica
- Evidencia paraclínica de respuesta inflamatoria
En Recién Nacido a término e hijos de madre con diagnóstico clínico de corioamnionitis (con los 3 criterios), se debe hospitalizar, tomar cultivos de sangre e iniciar antibióticos en las primeras horas de vida.
La evidencia indica que el riesgo de infección neonatal es elevado en los recién nacidos hijos de madres que cumplen los criterios estrictos de corioamnionitis
- Fiebre (materna) >38°C
- Dolor a la palpación hipogástrica
- Evidencia paraclínica de respuesta inflamatoria
En Recién Nacido a término e hijos de madre con diagnóstico clínico de corioamnionitis (con los 3 criterios), se debe hospitalizar, tomar cultivos de sangre e iniciar antibióticos en las primeras horas de vida.
Sin criterios completos de corioamnionitis, recién nacido a término
En Recién Nacido a término, aparentemente sano y cuando la madre no cumple todos los criterios de corioamnionitis clínica, se recomienda observación clínica al lado de la madre (ver enuciado previo "Observación clínica del recién nacido") sin iniciación de antibióticos o toma de laboratorios.
En Recién Nacido a término, aparentemente sano y cuando la madre no cumple todos los criterios de corioamnionitis clínica, se recomienda observación clínica al lado de la madre (ver enuciado previo "Observación clínica del recién nacido") sin iniciación de antibióticos o toma de laboratorios.
Sin corioamnionitis, fiebre en la madre, recién nacido a término
Sin criterios completos de corioamnionitis, pretérmino
En Recién Nacido pretérmino, hijos de madre con diagnóstico clínico de corioamnionitis, independientemente de si cumple al menos 3 criterios, se recomienda hospitalizar, tomar cultivos de sangre e iniciar antibióticos.
Sin criterios completos de corioamnionitis, pretérmino
En Recién Nacido pretérmino, hijos de madre con diagnóstico clínico de corioamnionitis, independientemente de si cumple al menos 3 criterios, se recomienda hospitalizar, tomar cultivos de sangre e iniciar antibióticos.
Sin corioamnionitis, fiebre en la madre, recién nacido a término
En Recién Nacido a término, hijos de madre con fiebre (temperatura mayor de 38°C, no asociada a otros signos de corioamnionitis) y sin hallazgos clínicos sugestivos de infección se recomienda observación clínica al lado de la madre (ver enuciado previo "Observación clínica del recién nacido") mínimo durante 12 h, sin iniciación de antibiótico o toma de paraclínicos.
En Recién Nacido a término, hijos de madre con fiebre (temperatura mayor de 38°C, no asociada a otros signos de corioamnionitis) y sin hallazgos clínicos sugestivos de infección se recomienda observación clínica al lado de la madre (ver enuciado previo "Observación clínica del recién nacido") mínimo durante 12 h, sin iniciación de antibiótico o toma de paraclínicos.
Solo fiebre en la madre, pretérmino
En Recién Nacido prematuros (< 37 semanas) hijos de madre con fiebre (temperatura mayor de 38°C, no asociada a otros signos de corioamnionitis) se recomienda tomar cultivos de sangre y empezar tratamiento antibiótico profiláctico.
En Recién Nacido prematuros (< 37 semanas) hijos de madre con fiebre (temperatura mayor de 38°C, no asociada a otros signos de corioamnionitis) se recomienda tomar cultivos de sangre y empezar tratamiento antibiótico profiláctico.
Signos clínicos de infección y ruptura de entre 12 a 18 horas
En RN, hijos de madre con RPM de 12 a 18 h y signos clínicos de infección se recomienda tomar cultivos de sangre y empezar tratamiento antibiótico profiláctico.
En RN, hijos de madre con RPM de 12 a 18 h y signos clínicos de infección se recomienda tomar cultivos de sangre y empezar tratamiento antibiótico profiláctico.
Tamizaje estreptococo grupo B
En mujeres gestantes, donde el tamizaje para Estreptococo del Grupo B se encuentre disponible, se recomienda tamizar a partir de la semana 35 de gestación.
En mujeres gestantes, donde el tamizaje para Estreptococo del Grupo B se encuentre disponible, se recomienda tamizar a partir de la semana 35 de gestación.
Estreptococo grupo B presente (positivo)
- Si el reporte del tamizaje es positivo, se debe iniciar el uso de antibiótico intraparto (ampicilina o penicilina).
- Si al menos un factor de riesgo está presente (historia de recién nacido previo con enfermedad invasiva por EGB, infección urinaria confirmada por EGB en embarazo actual, parto prematuro y ruptura prolongada de membrana >18 h) se recomienda el uso de antibiótico intraparto (ampicilina o penicilina).
- Si el reporte del tamizaje es positivo, se debe iniciar el uso de antibiótico intraparto (ampicilina o penicilina).
- Si al menos un factor de riesgo está presente (historia de recién nacido previo con enfermedad invasiva por EGB, infección urinaria confirmada por EGB en embarazo actual, parto prematuro y ruptura prolongada de membrana >18 h) se recomienda el uso de antibiótico intraparto (ampicilina o penicilina).
Antecedente materno de hijo previo con enfermedad neonatal invasiva por estreptococo grupo B
Antecedente materno de hijo previo con enfermedad neonatal invasiva confirmada para EGB
- Sepsis neonatal
- Neumonía
- Meningitis
Se recomienda el uso de antibiótico intraparto (ampicilina o penicilina), independiente del reporte del tamizaje para EGB.
Antecedente materno de hijo previo con enfermedad neonatal invasiva confirmada para EGB
- Sepsis neonatal
- Neumonía
- Meningitis
Se recomienda el uso de antibiótico intraparto (ampicilina o penicilina), independiente del reporte del tamizaje para EGB.
Sin acceso hospitalario al tamizaje para EGB
En mujeres gestantes que asisten a centros de salud donde no se tiene acceso al tamizaje para EGB:
- Evaluar factores de riesgo (historia de Recién Nacido con enfermedad invasiva por EGB, infección urinaria confirmada por EGB en embarazo actual, parto prematuro y RPM >18 h), si existe la presencia de al menos un factor de riesgo, se recomienda el uso de antibiótico intraparto.
- Se recomienda administrar antibiótico intraparto a la madre en los siguientes casos:
- No se realizó tamización a la madre para EGB durante el último trimestre del embarazo.
- No hay información sobre el resultado de tamización.
- Presencia de factores de riesgo para EGB indepediente del resultado de tamización.
En mujeres gestantes que asisten a centros de salud donde no se tiene acceso al tamizaje para EGB:
- Evaluar factores de riesgo (historia de Recién Nacido con enfermedad invasiva por EGB, infección urinaria confirmada por EGB en embarazo actual, parto prematuro y RPM >18 h), si existe la presencia de al menos un factor de riesgo, se recomienda el uso de antibiótico intraparto.
- Se recomienda administrar antibiótico intraparto a la madre en los siguientes casos:
- No se realizó tamización a la madre para EGB durante el último trimestre del embarazo.
- No hay información sobre el resultado de tamización.
- Presencia de factores de riesgo para EGB indepediente del resultado de tamización.
Cultivos en sangre y antibiótico
Se recomienda considerar como indicador de sepsis neonatal que justifica la toma de cultivos de sangre e iniciación de antibiótico a la presencia de 3 o más signos clínicos en un recién nacido con sospecha de infección debido a que en opinión de los expertos, si bien no están claramente cuantificados, el riesgo de sepsis y la severidad de sus consecuencias son lo suficientemente serios como para justificar el uso de antibióticos y el estudio paraclínico.
Se recomienda considerar como indicador de sepsis neonatal que justifica la toma de cultivos de sangre e iniciación de antibiótico a la presencia de 3 o más signos clínicos en un recién nacido con sospecha de infección debido a que en opinión de los expertos, si bien no están claramente cuantificados, el riesgo de sepsis y la severidad de sus consecuencias son lo suficientemente serios como para justificar el uso de antibióticos y el estudio paraclínico.
Momento de la toma de muestra sangre para hemograma
Si se decide tomar un cuadro hemático para estudio de sepsis neonatal (ver indicaciones más adelante) se debe diferir la toma hasta al menos 4 horas de vida ya que la habilidad discriminativa de las diferentes mediciones en el hemograma es significativamente mayor cuando la muestra se toma al menos 4 h después del nacimiento.
En los recién nacidos a término con bajo riesgo o sin factores de riesgo para presentar sepsis neonatal temprana (en quienes el riesgo de sepsis es menor del 2%) se recomienda NO tomar un hemograma para tamización o estudio de sepsis neonatal.
Si se decide tomar un cuadro hemático para estudio de sepsis neonatal (ver indicaciones más adelante) se debe diferir la toma hasta al menos 4 horas de vida ya que la habilidad discriminativa de las diferentes mediciones en el hemograma es significativamente mayor cuando la muestra se toma al menos 4 h después del nacimiento.
En los recién nacidos a término con bajo riesgo o sin factores de riesgo para presentar sepsis neonatal temprana (en quienes el riesgo de sepsis es menor del 2%) se recomienda NO tomar un hemograma para tamización o estudio de sepsis neonatal.
Criterios de riesgo en resultados cuadro hemático
En el caso de que por cualquier otra indicación se tenga información de un cuadro hemático obtenido después de las 4 h del nacimiento,
- Un conteo de leucocitos < 5000 indica un riesgo muy elevado de sepsis y necesidad de tratamiento.
- Valores entre 5000 y 15000 no cambian el estimativo de probabilidad de presencia de sepsis y no ayudan a confirmar o descartar.
- Leucocitos >15000 prácticamente descartan el diagnóstico de sepsis (valores predictivos positivos muy inferiores a 1%).
En el caso de que por cualquier otra indicación se tenga información de un cuadro hemático obtenido después de las 4 h del nacimiento,
- Un conteo de leucocitos < 5000 indica un riesgo muy elevado de sepsis y necesidad de tratamiento.
- Valores entre 5000 y 15000 no cambian el estimativo de probabilidad de presencia de sepsis y no ayudan a confirmar o descartar.
- Leucocitos >15000 prácticamente descartan el diagnóstico de sepsis (valores predictivos positivos muy inferiores a 1%).
Riesgo moderado o bajo de sepsis: cuadro hemático
Si se estima que el riesgo de sepsis (incidencia esperada) es moderado o bajo (inferior a 5% pero >2%) y el paciente está estable (a término y sin comorbilidades), se debe realizar un CH idealmente después de las 4 h de vida.
Si se estima que el riesgo de sepsis (incidencia esperada) es moderado o bajo (inferior a 5% pero >2%) y el paciente está estable (a término y sin comorbilidades), se debe realizar un CH idealmente después de las 4 h de vida.
Inicio tratamiento sin resultados cuadro hemático
En caso de que el recién nacido se esté deteriorando o los factores de riesgo sugieran una alta probabilidad de sepsis, se debe iniciar tratamiento antibiótico sin esperar los resultados del cuadro hemático.
En caso de que el recién nacido se esté deteriorando o los factores de riesgo sugieran una alta probabilidad de sepsis, se debe iniciar tratamiento antibiótico sin esperar los resultados del cuadro hemático.
Criterios hemograma para iniciar tratamiento
En caso de discrepancia entre los resultados del recuento total de leucocitos, el recuento absoluto de neutrófilos y la razón I/T, se recomienda actuar de acuerdo con el parámetro con el resultado más desfavorable. Por ejemplo, si la razón I/T es 0.30 (no alarmante), el recuento total de neutrófilos es 1200 por ml (sugiere que no hay sepsis) pero el recuento total de leucocitos es inferior a 5000 (altamente sugestivo de sepsis), se recomienda asumir que el niño tiene sepsis e iniciar manejo.
En caso de discrepancia entre los resultados del recuento total de leucocitos, el recuento absoluto de neutrófilos y la razón I/T, se recomienda actuar de acuerdo con el parámetro con el resultado más desfavorable. Por ejemplo, si la razón I/T es 0.30 (no alarmante), el recuento total de neutrófilos es 1200 por ml (sugiere que no hay sepsis) pero el recuento total de leucocitos es inferior a 5000 (altamente sugestivo de sepsis), se recomienda asumir que el niño tiene sepsis e iniciar manejo.
Indicaciones punción lumbar
En Recién Nacido con clínica de sepsis o hemocultivos positivos, se recomienda practicar una punción lumbar para descartar meningitis.
En Recién Nacido con clínica de sepsis o hemocultivos positivos, se recomienda practicar una punción lumbar para descartar meningitis.
Contraindicaciones punción lumbar
En Recién Nacido con clínica de sepsis e inestabilidad hemodinámica, se recomienda que la punción lumbar se difiera hasta que el estado clínico lo permita; sin embargo se debe iniciar tempranamente cubrimiento antibiótico que incluya al sistema nervioso.
En Recién Nacido con clínica de sepsis e inestabilidad hemodinámica, se recomienda que la punción lumbar se difiera hasta que el estado clínico lo permita; sin embargo se debe iniciar tempranamente cubrimiento antibiótico que incluya al sistema nervioso.
Indicaciones radiografía de tórax
Se recomienda tomar radiografías de tórax, a criterio médico, en aquellos pacientes que presenten signos o síntomas respiratorios (taquipnea (FR > 60 por minuto persistente), retracciones intercostales, subcostales, supraclaviculares; cianosis; desaturación evidente en oximetría; hallazgos auscultatorios (estertores, etc.).
Se recomienda tomar radiografías de tórax, a criterio médico, en aquellos pacientes que presenten signos o síntomas respiratorios (taquipnea (FR > 60 por minuto persistente), retracciones intercostales, subcostales, supraclaviculares; cianosis; desaturación evidente en oximetría; hallazgos auscultatorios (estertores, etc.).
Esquema antibiótico recomendado
En Recién Nacido pretermino y a término, se recomienda como esquema antibiótico inicial para infección neonatal temprana: ampicilina y gentamicina. Se sugiere monitorizar las tasas de fracaso terapéutico y los perfiles de sensibilidad a los antibióticos en los gérmenes identificados en cada institución, para guiar de forma más precisa la escogencia de esquemas antibióticos de primera línea.
En Recién Nacido pretermino y a término, se recomienda como esquema antibiótico inicial para infección neonatal temprana: ampicilina y gentamicina. Se sugiere monitorizar las tasas de fracaso terapéutico y los perfiles de sensibilidad a los antibióticos en los gérmenes identificados en cada institución, para guiar de forma más precisa la escogencia de esquemas antibióticos de primera línea.
Criterios suspensión antibiótico
En Recién Nacido con sospecha de infección, con hemocultivos negativos y con evolución clínica favorable, se recomienda suspender el tratamiento antibiótico entre las 48 y 72 h.
En Recién Nacido con sospecha de infección, con hemocultivos negativos y con evolución clínica favorable, se recomienda suspender el tratamiento antibiótico entre las 48 y 72 h.
Criterios prologación manejo con antibiótico
En Recién Nacido con sospecha de infección, con hemocultivos negativos y clínica sospechosa de infección (o sin evolución clínica favorable), se recomienda continuar el tratamiento antibiótico por 5 a 7 días.
En Recién Nacido con sospecha de infección, con hemocultivos negativos y clínica sospechosa de infección (o sin evolución clínica favorable), se recomienda continuar el tratamiento antibiótico por 5 a 7 días.
Cambio antibiótico
En caso de pobre respuesta o fracaso terapéutico, debe pasar a segunda línea de antibiótico, consideración que debe ser consultada con un experto local (servicio de infectología) y que escapa del alcance de la presente guía.
En caso de pobre respuesta o fracaso terapéutico, debe pasar a segunda línea de antibiótico, consideración que debe ser consultada con un experto local (servicio de infectología) y que escapa del alcance de la presente guía.
Duración tratamiento antibiótico
En Recién Nacido con hemocultivos positivos y con evolución clínica favorable, se recomienda completar 7 días de tratamiento antibiótico.
En Recién Nacido con hemocultivos positivos y con evolución clínica favorable, se recomienda completar 7 días de tratamiento antibiótico.