Versión 21 [19 Jan 2021] - No reemplazo de fosfatos en sangre

• La ADA recomienda agregar 20-30 mmol de fosfato en pacientes con disfunción cardiaca, anemia, depresión respiratoria o una concentración de fósforo en sangre menor a 1mg/dl.

Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Diabetes Care 2009;32:1335-43.  10.2337/dc09-9032 pmid:19564476

• La guia de Reino Unido recomiendan en contra de la reposición rutinaria de fósforo.

Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management of diabetic ketoacidosis in adults. 2nd edition. 2013

• No se recomienda el reemplazo de fosfato para la cetoacidosis diabética, excepto que tenga indicaciones adicionales como disfunción cardiaca, anemia, disfunción respiratoria o fosfato sérico menor a 1 mg / dl.

Versión 16 [17 Jan 2021] - Diagnostico - Síntomas cardinales

Síntomas usualmente presentes hace varios días:

• Poliuria con polidipsya - 98%
• Pérdida de peso - 81%
• Polifagia - 23%

Enfermedad febril como precedente - 40 % (ver factores precipitantes más adelante)

Versión 4 [13 Jan 2021] - Diagnostico - Síntomas cardinales

Síntomas usualmente presentes hace varios días:

• Poliurea con polidipsya - 98%
• Pérdida de peso - 81%
• Polifagia - 23%

Enfermedad febril como precedente - 40 % (ver factores precipitantes más adelante)

Versión 4 [13 Jan 2021] - Diagnostico - Síntomas asociados

Síntomas usualmente de rápida evolución, típicamente menor a 24 horas

• Disnea - 57 %
• Vómito - 46 %
• Dolor abdominal - 32 %
• Debilidad y fatiga - 62 %
• Obnubilación
• Coma

Versión 11 [13 Jan 2021] - Diagnostico - Factores precipitantes

Identificar la causa e intervenir:

• Infección (lo más común) - neumonía, sepsis, infección urinaria, otras 
• Accidente cerebrovascular
• Abuso sustancias: alcohol, cocaina
• Pancreatitis
• Infarto miocardio
• Trauma
• Fármacos - corticoesteroides, tiazidas, y agentes simpáticomimeticos como dobutamina y terbutalina
• Diabetes insulinodependiente de primera vez
• Suspensión o uso inadecuado de insulina (diabetes insulinodependiente)
  • Temor de ganancia de peso
  • Temor a episodios hipoglicemia
  • Rechazo a la autoridad
  • Angustia por enfermedad crónica

Versión 4 [13 Jan 2021] - Diagnostico - Examen físico

• Respiración Kussmaul
• Taquicardia - hipotensión - choque
• Estado mental alterado: desde conciente total hasta coma
• Emesis (25%) puede tener apariencia ripio de café con test guayaco positivo
• Normotermia - hipotermia (esta segunda signo de mal pronóstico) por vasodilatación periférica.
• Dolor abdominal:
  • Posible causa la cetoacidosis 
  • Factores precipitantes
  • Evaluaciones adicionales si dolor abdominal no cede luego del manejo de deshidratación y acidosis metabólica.

Versión 11 [13 Jan 2021] - Diagnostico - Exámenes de laboratorio

Solicitar:

• Glucosa plasmática 
• Creatinina
• Uroanalisis
• Cetonas en sangre
• Electrolitos y cálculo brecha aniónica (anion gap)
• Osmolaridad
• Gases arteriales

Versión 4 [13 Jan 2021] - Diagnostico - Exámenes de laboratorio

Solicitar

• Glucosa plasmática 
• Creatinina
• Cetonas en sangre
• Electrolitos y cálculo brecha aniónica (anion gap)
  •  
• Osmolaridad
• Gases arteriales
  • pH menor a 7.30
  • bicarbonato (mEq/l):
    • cetoacidosis leve 15–18
    • moderada 10 a 15
    • severa menor 10

Versión 21 [19 Jan 2021] - Electrocardiograma (arritmias por potasio)

• Buscar arritmias por hipokalemia
• ST deprimido
• T aplanada
• U prominente

Versión 21 [19 Jan 2021] - Citoquímico de orina

• Cetonas positivas
• Glucosuria
• Buscar ITU como posible factor precipitante

Versión 18 [17 Jan 2021] - Citoquímico de orina

• Cetonas positivas
• Glucosuria

Versión 11 [13 Jan 2021] - Diagnostico - Búsqueda de foco infección

Según correlación clínica:

• Hemograma completo
• Urocultivo, hemocultivo, faringe
• Rayos X

Versión 11 [13 Jan 2021] - Diagnostico - Hemoglobina A1C

HbA1c posible utilidad para determinar si el episodio agudo corresponde a

• Diabetes no diagnosticada previamente
• Diabetes de mal control
• Episodio nuevo en paciente previamente bien controlado

Versión 21 [19 Jan 2021] - Diagnostico - Criterios diagnósticos

Leve:

• Glicemia >250
• pH 7,25 - 7,30
• Bicarbonato 15 -18mEq/l 
• Cetonas positivas
• Alerta
• Anion gap 10-12

Moderada:

• Glicemia >250
• pH 7,00 - 7,24
• Bicarbonato 10 - 15 mEq/l
• Cetonas positivas
• Alerta/somnoliento
• Anion gap 10 - 12

Severa:

• Glicemia >250
• pH <7,20
• Bicarbonato <10mEq/l 
• Cetonas positivas
• Estupor coma
• Anion gap 10-12

Versión 17 [17 Jan 2021] - Diagnostico - Criterios diagnósticos

Leve

• Glicemia >250
• pH 7,25 - 7,30
• Bicarbonato 15 -18mEq/l 
• Cetonas positivas
• Alerta
• Anion gap 10-12

Moderada:

• Glicemia >250
• pH 7,00 - 7,24
• Bicarbonato 10 - 15 mEq/l
• Cetonas positivas
• Alerta/somnoliento
• Anion gap 10 - 12

Severa:

• Glicemia >250
• pH <7,20
• Bicarbonato <10mEq/l 
• Cetonas positivas
• Estupor coma
• Anion gap 10-12

Versión 13 [13 Jan 2021] - Diagnostico - Criterios diagnósticos

• Glicemia >250
• pH <7,30
• Bicarbonato 15 -18mEq/l 
• Cetonas positivas
• Alteracion del sensorio
• Anion gap 10-12

Versión 12 [13 Jan 2021] - Diagnostico - Criterios diagnósticos

• Glicemia >250
• pH <7,30
• Bicarbonato 15 -18mEq/l 
• Cetonas positivas
• Alteracion del sensorio
• Anion gap >12

Versión 4 [13 Jan 2021] - Diagnostico - Diagnósticos diferenciales

• Cetoacidosis:
  • Ayuno prolongado
  • Cetoacidosis alcohólica
  • Ambas presentan glicemia disminuída hasta ligeramente elevada, rara vez llega a 250.
• Acidosis metabólica de brecha aniónica alta
  • Acidosis láctica - medición en sangre lactato
  • Fármacos - revisar antecedentes farmacológicos
  • Salicilato - niveles en sangre
  • Metanol - niveles en sangre
  • Etilene glicol: oxalato de calcio y cristales de hipurato en la orina
  • Paraldehido
  • Falla renal crónica: acidosis hiperclorémica

Versión 11 [13 Jan 2021] - Tratamiento - Bases del tratamiento

El tratamiento se fundamenta en:

• Corrección de la deshidratación
• Corrección de la hiperglicemia
• Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico
• Identificar y manejar el/los evento(s) desencadenante(s)
• Monitoreo frecuente

Versión 4 [13 Jan 2021] - Tratamiento - bases del tratamiento

El tratamiento se fundamenta en:

• Corrección de la deshidratación
• Corrección de la hiperglicemia
• Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico
• Identificar y manejar el/los evento(s) desencadenante(s)
• Monitoreo frecuente

Versión 4 [13 Jan 2021] - Reposición líquidos - Estado hidratación

• Frecuencia cardiaca
• Presión arterial
• Electrolitos
• Gasto urinario (rango normal 0.5 a 1.5 cc/kg/hora)

Versión 22 [19 Jan 2021] - Reposición líquidos - Bolo inicial

• La dosis inicial de cristaolide (GUIAS ADA) es de: 15 a 20ml/kg en la pirmera hora (solucion salina 0.9%)
• Cuando se estabilice presion arterial reducir velocidad de infusion a 4-14ml/kg/hora

[American diabetes Asociation.Hyperglicemic crisis in diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (SUPPL):S94-S102]

• La evidencia más reciente proveniente de los análisis secundarios de 2 clúster-RCT encontraron que comparado con la solución salina, los cristaloides balanceados resultó en una resolución más temprana de la CAD.
• Las soluciones balanceadas evitan perpetuar la acidosis metabólica por una relación sodio-cloro (130Na:109Cl – 1/2) más fisiológica que la solución salina (154NaL:154Cl – 1/1)
• Preferir el uso de soluciones balanceadas (lactato ringer) en el manejo de la CAD.
• La solucion salina es de todas formas, una opción aceptable

[Clinical Effects of Balanced Crystalloids vs Saline in Adults With Diabetic Ketoacidosis A Subgroup Analysis of Cluster Randomized Clinical Trials. JAMA Network Open. 2020;3(11):e2024596. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.24596. N-JAI]

 

Versión 20 [18 Jan 2021] - Reposición líquidos - Bolo inicial

• La dosis inicial de cristaolide (GUIAS ADA) es de: 15 a 20ml/kg en la pirmera hora (solucion salina 0.9%)
• Cuando se estabilice presion arterial reducir velocidad de infusion a 4-14ml/kg/hora

[American diabetes Asociation.Hyperglicemic crisis in diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (SUPPL):S94-S102]

• La evidencia más reciente proveniente de los análisis secundarios de 2 clúster-RCT encontraron que comparado con la solución salina, los cristaloides balanceados resultó en una resolución más temprana de la CAD.
• Las soluciones balanceadas evitan perpetuar la acidosis metabólica por una relación sodio-cloro (130Na:109Cl – 1/2) más fisiológica que la solución salina (154NaL:154Cl – 1/1)
• Preferir el uso de soluciones balanceadas (lactato ringer) en el manejo de la CAD.
• La solucion salina es de todas formas, una opción aceptable

[Clinical Effects of Balanced Crystalloids vs Saline in Adults With Diabetic Ketoacidosis A Subgroup Analysis of Cluster Randomized Clinical Trials. JAMA Network Open. 2020;3(11):e2024596. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.24596. N-JAI]

 

Versión 15 [17 Jan 2021] - Reposición líquidos - Bolo inicial

• La dosis inicial de cristaolide (GUIAS ADA) es de: 15 a 20ml/kg en la pirmera hora (solucion salina 0.9%)
• Cuando se estabilice presion arterial reducir velocidad de infusion a 4-14ml/kg/hora [American diabetes Asociation.Hyperglicemic crisis in diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (SUPPL):S94-S102]
• La evidencia más reciente proveniente de los análisis secundarios de 2 clúster-RCT encontraron que comparado con la solución salina, los cristaloides balanceados resultó en una resolución más temprana de la CAD.
• Las soluciones balanceadas evitan perpetuar la acidosis metabólica por una relación sodio-cloro (130Na:109Cl – 1/2) más fisiológica que la solución salina (154NaL:154Cl – 1/1)
• Preferir el uso de soluciones balanceadas (lactato ringer) en el manejo de la CAD.
• La solucion salina es de todas formas, una opción aceptable

[Clinical Effects of Balanced Crystalloids vs Saline in Adults With Diabetic Ketoacidosis A Subgroup Analysis of Cluster Randomized Clinical Trials. JAMA Network Open. 2020;3(11):e2024596. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.24596. N-JAI]

 

Versión 11 [13 Jan 2021] - Reposición líquidos - Bolo inicial

• La dosis inicial de cristaolide (GUIAS ADA) es de: 15 a 20ml/kg en la pirmera hora (solucion salina 0.9%)
• Cuando se estabilice presion arterial reducir velocidad de infusion a 4-14ml/kg/hora

American diabetes Asociation.Hyperglicemic crisis in diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (SUPPL):S94-S102

• La evidencia más reciente proveniente de los análisis secundarios de 2 clúster-RCT encontraron que comparado con la solución salina, los cristaloides balanceados resultó en una resolución más temprana de la CAD.
• Las soluciones balanceadas evitan perpetuar la acidosis metabólica por una relación sodio-cloro (130Na:109Cl – 1/2) más fisiológica que la solución salina (154NaL:154Cl – 1/1)
• Preferir el uso de soluciones balanceadas (lactato ringer) en el manejo de la CAD.
• La solucion salina es de todas formas, una opción aceptable

Clinical Effects of Balanced Crystalloids vs Saline in Adults With Diabetic Ketoacidosis A Subgroup Analysis of Cluster Randomized Clinical Trials. JAMA Network Open. 2020;3(11):e2024596. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.24596. N-JAI

Versión 3 [11 Jan 2021] - Reposición líquidos - bolo inicial

• La dosis inicial de cristaolide (GUIAS ADA) es de: 15 a 20ml/kg en la pirmera hora (solucion salina 0.9%)
• Cuando se estabilice presion arterial reducir velocidad de infusion a 4-14ml/kg/hora

American diabetes Asociation.Hyperglicemic crisis in diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (SUPPL):S94-S102

• La evidencia más reciente proveniente de los análisis secundarios de 2 clúster-RCT encontraron que comparado con la solución salina, los cristaloides balanceados resultó en una resolución más temprana de la CAD.
• Las soluciones balanceadas evitan perpetuar la acidosis metabólica por una relación sodio-cloro (130Na:109Cl – 1/2) más fisiológica que la solución salina (154NaL:154Cl – 1/1)
• Preferir el uso de soluciones balanceadas (lactato ringer) en el manejo de la CAD.
• La solucion salina es de todas formas, una opción aceptable

Clinical Effects of Balanced Crystalloids vs Saline in Adults With Diabetic Ketoacidosis A Subgroup Analysis of Cluster Randomized Clinical Trials. JAMA Network Open. 2020;3(11):e2024596. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.24596. N-JAI

Versión 2 [11 Jan 2021] - Reposición líquidos - bolo inicial

• La dosis inicial de cristaolide (GUIAS ADA) es de: 15 a 20ml/kg en la pirmera hora (solucion salina)
• Cuando se estabilice presion arterial reducir velocidad de infusion a 4-14ml/kg/hora

American diabetes Asociation.Hyperglicemic crisis in diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (SUPPL):S94-S102

• La evidencia más reciente proveniente de los análisis secundarios de 2 clúster-RCT encontraron que comparado con la solución salina, los cristaloides balanceados resultó en una resolución más temprana de la CAD.
• Las soluciones balanceadas evitan perpetuar la acidosis metabólica por una relación sodio-cloro (130Na:109Cl – 1/2) más fisiológica que la solución salina (154NaL:154Cl – 1/1)

Clinical Effects of Balanced Crystalloids vs Saline in Adults With Diabetic Ketoacidosis A Subgroup Analysis of Cluster Randomized Clinical Trials. JAMA Network Open. 2020;3(11):e2024596. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.24596. N-JAI

Preferir el uso de soluciones balanceadas (lactato ringer) en el manejo de la CAD. La solución salina es de todas formas una opción aceptable.

 

Versión 1 [11 Jan 2021] - Reposición líquidos - bolo inicial

• La dosis inicial de cristaolide (GUIAS ADA) es de: 15 a 20ml/kg en la pirmera hora (solucion salina)
• Cuando se estabilice presion arterial reducir velocidad de infusion a 4-14ml/kg/hora

American diabetes Asociation.Hyperglicemic crisis in diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (SUPPL):S94-S102

• La evidencia más reciente proveniente de los análisis secundarios de 2 clúster-RCT encontraron que comparado con la solución salina, los cristaloides balanceados resultó en una resolución más temprana de la CAD.

Clinical Effects of Balanced Crystalloids vs Saline in Adults With Diabetic Ketoacidosis A Subgroup Analysis of Cluster Randomized Clinical Trials. JAMA Network Open. 2020;3(11):e2024596. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.24596. N-JAI: Las soluciones balanceadas evitan perpetuar la acidosis metabólica por una relación sodio-cloro (130Na:109Cl – 1/2) más fisiológica que la solución salina (154NaL:154Cl – 1/1)

Versión 20 [18 Jan 2021] - Reposición líquidos - Na corregido normal o aumentado

• La ADA recomienda que los líquidos en pacientes con un sodio corregido normal o elevado sean cambiados a 0.45% de SS. Si el sodio es bajo, recomienda continuar con 0.9% SS.   Tasa de 250 – 500cc/hora.

[Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Diabetes Care 2009;32:1335-43. 10.2337/dc09-9032 pmid:19564476]

• La guia de Reino Unido recomeinda continuar con solución salina a lo largo de todo el manejo de la CAD

[Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management of diabetic ketoacidosis in adults. 2nd edition. 2013].

 

Versión 15 [17 Jan 2021] - Reposición líquidos - Na corregido normal o aumentado

• La ADA recomienda que los líquidos en pacientes con un sodio corregido normal o elevado sean cambiados a 0.45% de SS. Si el sodio es bajo, recomienda continuar con 0.9% SS.   Tasa de 250 – 500cc/hora. [Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Diabetes Care 2009;32:1335-43. 10.2337/dc09-9032 pmid:19564476]
• La guia de Reino Unido recomeinda continuar con solución salina a lo largo de todo el manejo de la CAD [Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management of diabetic ketoacidosis in adults. 2nd edition. 2013].

 

Versión 4 [13 Jan 2021] - Reposición líquidos - Na corregido normal o aumentado

• La ADA recomienda que los líquidos en pacientes con un sodio corregido normal o elevado sean cambiados a 0.45% de SS. Si el sodio es bajo, recomienda continuar con 0.9% SS.   Tasa de 250 – 500cc/hora.

Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Diabetes Care 2009;32:1335-43. 10.2337/dc09-9032 pmid:19564476.

• La guia de Reino Unido recomeinda continuar con solución salina a lo largo de todo el manejo de la CAD.

Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management of diabetic ketoacidosis in adults. 2nd edition. 2013.

CONCLUSION: 

Versión 3 [11 Jan 2021] - ¿Hidroterapia luego de reanimación inicial; a cuanto y con qué?

• La ADA recomienda que los líquidos en pacientes con un sodio corregido normal o elevado sean cambiados a 0.45% de SS. Si el sodio es bajo, recomienda continuar  con 0.9% SS.   Tasa de 250 – 500cc/hora.

Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Diabetes Care 2009;32:1335-43. 10.2337/dc09-9032 pmid:19564476.

• La guia de Reino Unido recomeinda continuar con solución salina a lo largo de todo el manejo de la CAD.

Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management of diabetic ketoacidosis in adults. 2nd edition. 2013.

CONCLUSION: 

Versión 20 [18 Jan 2021] - Reposición de liquidos - Formula Na corregido

• Na corregido (Katz,1973): Na corregido+0.016 x glucosa serica - 100

[Katz MA. Hyperglycemia-induced hyponatremia--calculation of expected serum sodium depression. N Engl J Med. 1973 Oct 18;289(16):843-4. PubMed PMID: 4763428.]

• Na corregido (Hillier,1999): Na corregido+0.024 x glucosa serica - 100

[Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. Hyponatremia: evaluating the correction factor for hyperglycemia. Am J Med. 1999 Apr;106(4):399-403. PubMed PMID: 10225241.]

• La correción del sodio con factor de 2.4 meq/L parece ser más precisa que la corección clásica de 1.6 mEq/l, sobretodo cuando niveles de glicemia estan > 400 mg/dl.

 

 

Versión 15 [17 Jan 2021] - Reposición de liquidos - Formula Na corregido

• Na corregido (Katz,1973): Na corregido+0.016 x glucosa serica - 100 [Katz MA. Hyperglycemia-induced hyponatremia--calculation of expected serum sodium depression. N Engl J Med. 1973 Oct 18;289(16):843-4. PubMed PMID: 4763428.]
• Na corregido (Hillier,1999): Na corregido+0.024 x glucosa serica - 100 [Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. Hyponatremia: evaluating the correction factor for hyperglycemia. Am J Med. 1999 Apr;106(4):399-403. PubMed PMID: 10225241.]
• La correción del sodio con factor de 2.4 meq/L parece ser más precisa que la corección clásica de 1.6 mEq/l, sobretodo cuando niveles de glicemia estan > 400 mg/dl.

 

 

Versión 4 [13 Jan 2021] - Reposición de líquidos - Dextrosa

• La ADA recomeinda añadir dextrosa al 5% cuando la glicemia este por debajo de 200mg/dl.

Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Diabetes Care 2009;32:1335-43. 10.2337/dc09-9032 pmid:19564476.

• La guia de Reino Unido recomeinda añadir dextrosa al 10% cuando la glicemia este por debajo de 250mg/dl.

Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management of diabetic ketoacidosis in adults. 2nd edition. 2013.

• No existen evidencia suficiente que orienten los niveles umbral de glucosa en sangre para la introducción de la dextrosa y tampoco hay evidencia que sugieran una diferencia entre la administración de dextrosa al 5 y al 10%.

CONCLUSION: Con dextrosa al 5% o al 10% cuando la glicemia esté por debajo de 200 o 250 mg/dl.

Versión 19 [18 Jan 2021] - Terapia insulina - cetoacidosis leve - moderada

Las insulinas subcutáneas de acción rápida como lispro o aspart por horario (0.1 UI/Kg/h cada 1h o 2h +/- bolo incial 0.3 UI/Kg/h) puede ser una opción razonable de manejo en pacientes con cetoacidosis leve a moderada, evitando la necesidad de unidad de alta dependencia.

• En un RCT (n = 50), pacientes con CAD leve a moderada fuero aleatorizados a recibir infusión de insulina regular IV y admisión a UCI o insulina subcutánea lispro cada 2 horas y admisión en hsopitalización general. Los resultados no arrojaron diferencias en la duración del tratamiento y la cantidad de insulina admisnitrada. Tampoco hubo diferencias en mortalidad ni en estancia hospitalaria. Los eventos de hipoglicemia fueron mauores en el grupo de insulina regular IV.

[Karoli R, Fatima J, Salman T, Sandhu S, Shankar R. Managing diabetic ketoacidosis in non-intensive care unit setting: Role of insulin analogs. Indian J Pharmacol 2011;43:398-401. 10.4103/0253-7613.83109 pmid:21844993]

• En un RCT (n = 40), comparó 20 pacientes tratados con insulina subcutánea lispro con 20 pacientes que fueron tratados con protocols de infusion de insulina regular IV. Los pacientes tratados con lispro recivieron una injección inisual de 0.3 UI/Kg, seguido de 01 UI/Kg/h, hasta la correción de la hiperglicemia (glicemia < 250mg/dl), seguido de 0.05 a 0.1 UI/Kg/h hasta la resolución de la cetoacidosis. Los pacientes tratados con insulina regular IV recibieron un bolo inicial de 0.1 UI/Kg seguido de una infusión de 0.1 UI/Kg/h hasta la corrección de la hiperglicemia, y luego a 0.05 a 0.1 UI/kg/h hasta la resolución de la cetoacidosis. Los autores concluyeron que el tratamiento de pacientes adultos que tienen cetoacidosis diabética no complicada con lispro subcutánea cada hora en un entorno de cuidados no intensivos puede ser seguro y más rentable que el tratamiento con insulina regular intravenosa en la unidad de cuidados intensivos.

[Efficacy of subcutaneous insulin lispro versus continuous intravenous regular insulin for the treatment of patients with diabetic ketoacidosis. Am J Med 2004;117:291-6. 10.1016/j. amjmed.2004.05.010 pmid:15336577]

• Primera dosis: Insulina regular 0.4 - 0.6 U por Kg peso corporal, la mitad bolo IV y la otra mitad subcutáneo.
• Dosis subsecuentes 0.1 U por kg peso por hora.

Versión 16 [17 Jan 2021] - Terapia insulina - cetoacidosis leve - moderada

Las insulinas subcutáneas de acción rápida como lispro o aspart por horario (0.1 UI/Kg/h cada 1h o 2h +/- bolo incial 0.3 UI/Kg/h) puede ser una opción razonable de manejo en pacientes con cetoacidosis leve a moderada, evitando la necesidad de unidad de alta dependencia.

• En un RCT (n = 50), pacientes con CAD leve a moderada fuero aleatorizados a recibir infusión de insulina regular IV y admisión a UCI o insulina subcutánea lispro cada 2 horas y admisión en hsopitalización general. Los resultados no arrojaron diferencias en la duración del tratamiento y la cantidad de insulina admisnitrada. Tampoco hubo diferencias en mortalidad ni en estancia hospitalaria. Los eventos de hipoglicemia fueron mauores en el grupo de insulina regular IV.

[Karoli R, Fatima J, Salman T, Sandhu S, Shankar R. Managing diabetic ketoacidosis in non-intensive care unit setting: Role of insulin analogs. Indian J Pharmacol 2011;43:398-401. 10.4103/0253-7613.83109 pmid:21844993]

• En un RCT (n = 40), comparó 20 pacientes tratados con insulina subcutánea lispro con 20 pacientes que fueron tratados con protocols de infusion de insulina regular IV. Los pacientes tratados con lispro recivieron una injección inisual de 0.3 UI/Kg, seguido de 01 UI/Kg/h, hasta la correción de la hiperglicemia (glicemia < 250mg/dl), seguido de 0.05 a 0.1 UI/Kg/h hasta la resolución de la cetoacidosis. Los pacientes tratados con insulina regular IV recibieron un bolo inicial de 0.1 UI/Kg seguido de una infusión de 0.1 UI/Kg/h hasta la corrección de la hiperglicemia, y luego a 0.05 a 0.1 UI/kg/h hasta la resolución de la cetoacidosis. Los autores concluyeron que el tratamiento de pacientes adultos que tienen cetoacidosis diabética no complicada con lispro subcutánea cada hora en un entorno de cuidados no intensivos puede ser seguro y más rentable que el tratamiento con insulina regular intravenosa en la unidad de cuidados intensivos.

[Efficacy of subcutaneous insulin lispro versus continuous intravenous regular insulin for the treatment of patients with diabetic ketoacidosis. Am J Med 2004;117:291-6. 10.1016/j. amjmed.2004.05.010 pmid:15336577]

Versión 16 [17 Jan 2021] - Terapia insulina - cetoacidosis moderada o severa

• El tratamiento de eleccion es insulina regular por infusion continua intravenosa.
• La guía de la ADA recomienda iniciar a dosis de 0.14 UI/Kg/h o a 0.1 UI/Kg/h luego de un bolo inicial de 0.1 UI/kg.

[Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Diabetes Care 2009;32:1335-43.  10.2337/dc09-9032 pmid:19564476]

 

• La guía de Reino Unido recomienda iniciar a dosis de 0.1 UI/Kg/h.

[Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management of diabetic ketoacidosis in adults. 2nd edition. 2013]

• Un ECA sugirió que la terapia de insulina intramuscular de dosis baja es tan eficaz como la terapia de dosis alta en el tratamiento de la cetoacidosis diabética sin el riesgo de hipoglicemia y con una menor incidencia de hipopotasemia.

[The efficacy of low-dose versus conventional therapy of insulin for treatment of diabetic ketoacidosis. Kitabchi AE, Ayyagari V, Guerra SM. Ann Intern Med (1976) 84(6):633–8. doi:10.7326/0003-4819-84-6-633]

Versión 15 [17 Jan 2021] - Terapia insulina - cetoacidosis moderada o severa

• El tratamiento de eleccion es insulina regular por infusion continua intravenosa.
• La guía de la ADA recomienda iniciar a dosis de 0.14 UI/Kg/h o a 0.1 UI/Kg/h luego de un bolo inicial de 0.1 UI/kg. [Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Diabetes Care 2009;32:1335-43.  10.2337/dc09-9032 pmid:19564476]

 

• La guía de Reino Unido recomienda iniciar a dosis de 0.1 UI/Kg/h. [Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management of diabetic ketoacidosis in adults. 2nd edition. 2013]

• Un ECA sugirió que la terapia de insulina intramuscular de dosis baja es tan eficaz como la terapia de dosis alta en el tratamiento de la cetoacidosis diabética sin el riesgo de hipoglicemia y con una menor incidencia de hipopotasemia. [The efficacy of low-dose versus conventional therapy of insulin for treatment of diabetic ketoacidosis. Kitabchi AE, Ayyagari V, Guerra SM. Ann Intern Med (1976) 84(6):633–8. doi:10.7326/0003-4819-84-6-633]

Versión 13 [13 Jan 2021] - Terapia insulina - cetoacidosis moderada o severa

• El tratamiento de eleccion es insulina regular por infusion continua intravenosa.
• La guía de la ADA recomienda iniciar a dosis de 0.14 UI/Kg/h o a 0.1 UI/Kg/h luego de un bolo inicial de 0.1 UI/kg.

Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Diabetes Care 2009;32:1335-43.  10.2337/dc09-9032 pmid:19564476

• La guía de Reino Unido recomienda iniciar a dosis de 0.1 UI/Kg/h.

Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management of diabetic ketoacidosis in adults. 2nd edition. 2013

• Un ECA sugirió que la terapia de insulina intramuscular de dosis baja es tan eficaz como la terapia de dosis alta en el tratamiento de la cetoacidosis diabética sin el riesgo de hipoglicemia y con una menor incidencia de hipopotasemia. 

The efficacy of low-dose versus conventional therapy of insulin for treatment of diabetic ketoacidosis. Kitabchi AE, Ayyagari V, Guerra SM. Ann Intern Med (1976) 84(6):633–8. doi:10.7326/0003-4819-84-6-633

 

Versión 4 [13 Jan 2021] - Terapia insulina - cetoacidosis moderada o severa tratamiento elección Insulina regular por infusion continua intravenosa. La guía de la ADA recomienda iniciar a dosis de 0.14 UI/Kg/h o a 0.1 UI/Kg/h luego de un bolo inicial de 0.1 UI/kg. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Diabetes Care 2009;32:1335-43. 10.2337/dc09-9032 pmid:19564476. La guía de Reino Unido recomienda iniciar a dosis de 0.1 UI/Kg/h. Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management of diabetic ketoacidosis in adults. 2nd edition. 2013. Un ECA sugirió que la terapia de insulina intramuscular de dosis baja es tan eficaz como la terapia de dosis alta en el tratamiento de la cetoacidosis diabética sin el riesgo de hipoglicemia y con una menor incidencia de hipopotasemia.  The efficacy of low-dose versus conventional therapy of insulin for treatment of diabetic ketoacidosis. Kitabchi AE, Ayyagari V, Guerra SM. Ann Intern Med (1976) 84(6):633–8. doi:10.7326/0003-4819-84-6-633

Versión 4 [13 Jan 2021] - Terapia insulina - manejo hipokalemia antes de iniciar infusión intravenosa

La insulinoterapia promueve un cambio intracelular de potasio, por lo cual, no se recomienda iniciarla si el nivel de potasio sérico está por debajo de 3 mmol/L, para evitar el empeoramiento de la hipokalemia: riesgo elevado de arritmias.

Versión 19 [18 Jan 2021] - Terapia insulina - Descenso esperado glucosa sérica

• La ADA recomienda ajustar la tasa de infusión de insulina para alcanzar una tasa de reducción de glucosa sérica de 55 a 75 mg/dl/h y una vez que los niveles de glucosa sérica alcancen 200 mg/dl, la velocidad de infusión de insulina debe reducirse a 0,02-0,05 unidades/kg/h, coincidiendo con la adición de infusión de dextrosa al 5%. 

Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Diabetes Care 2009;32:1335-43. 10.2337/dc09-9032 pmid:19564476.  

• Según la guía de Reino Unido, cuando la glicemia sea menor a 250 mg/dl se disminuye la infusión de insulina a 0.05 - 0.1 unidades/kg por hora.
• Si es necesario, agregar dextrosa IV (5-10%) a líquidos intravenosos mientras persista acidosis.
• En caso de meta no alcanzada verificar hidratación, presión arterial, frecuencia cardiaca, gasto urinario. Si a pesar de adecuada hidratación decenso no es el esperado duplicar cada hora la dosis de insulina (infusión). 
• La prioridad es resolver la acidosis, no la glicemia. 

Versión 16 [17 Jan 2021] - Terapia insulina - Descenso esperado glucosa sérica

La ADA recomienda ajustar la tasa de infusión de insulina para alcanzar una tasa de reducción de glucosa sérica de 55 a 75 mg/dl/h y una vez que los niveles de glucosa sérica alcancen 200 mg/dl, la velocidad de infusión de insulina debe reducirse a 0,02-0,05 unidades/kg/h, coincidiendo con la adición de infusión de dextrosa al 5%.  Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Diabetes Care 2009;32:1335-43. 10.2337/dc09-9032 pmid:19564476.  En caso de meta no alcanzada verificar hidratación, presión arterial, frecuencia cardiaca, gasto urinario. Si a pesar de adecuada hidratación decenso no es el esperado duplicar cada hora la dosis de insulina (infusión). Glicemia menor a 250 mg/dl disminuir infusión insulina 0.05 - 0.1 unidades/kg por hora. La prioridad es resolver la acidosis, no la glicemia.  Si es necesario, agregar dextrosa IV (5-10%) a líquidos intravenosos mientras persista acidosis.

Versión 13 [13 Jan 2021] - Terapia insulina - Descenso esperado glucosa sérica La ADA recomienda ajustar la tasa de infusión de insulina para alcanzar una tasa de reducción de glucosa sérica de 55 a 75 mg/dl/h y una vez que los niveles de glucosa sérica alcancen 200 mg/dl, la velocidad de infusión de insulina debe reducirse a 0,02-0,05 unidades/kg/h, coincidiendo con la adición de infusión de dextrosa al 5%.  Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Diabetes Care 2009;32:1335-43. 10.2337/dc09-9032 pmid:19564476.  En caso de meta no alcanzada verificar hidratación, presión arterial, frecuencia cardiaca, gasto urinario. Si a pesar de adecuada hidratación decenso no es el esperado duplicar cada hora la dosis de insulina (infusión). Glicemia menor a 250 mg/dl disminuir infusión insulina 0.05 - 0.1 unidades/kg por hora. La prioridad es resolver la acidosis, no la glicemia.  Si es necesario, agregar dextrosa IV (5-10%) a líquidos intravenosos mientras persista acidosis. Versión 4 [13 Jan 2021] - Terapia insulina - - decenso esperado glucosa sérica La ADA recomienda ajustar la tasa de infusión de insulina para alcanzar una tasa de reducción de glucosa sérica de 55 a 75 mg/dl/h y una vez que los niveles de glucosa sérica alcancen 200 mg/dl, la velocidad de infusión de insulina debe reducirse a 0,02-0,05 unidades/kg/h, coincidiendo con la adición de infusión de dextrosa al 5%.  Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Diabetes Care 2009;32:1335-43. 10.2337/dc09-9032 pmid:19564476.  En caso de meta no alcanzada verificar hidratación, presión arterial, frecuencia cardiaca, gasto urinario. Si a pesar de adecuada hidratación decenso no es el esperado duplicar cada hora la dosis de insulina (infusión). Glicemia menor a 250 mg/dl disminuir infusión insulina 0.05 - 0.1 unidades/kg por hora. La prioridad es resolver la acidosis, no la glicemia.  Si es necesario, agregar dextrosa IV (5-10%) a líquidos intravenosos mientras persista acidosis.

Versión 20 [18 Jan 2021] - Terapia insulina - Manejo cetonemia

• Cetonemia usualmente persiste por mas tiempo que hiperglicemia.
• Medir hidroxibutirato en sangre. Otros métodos o cetonas en orina arrojan resultados menos objetivos no aptos para seguimiento cetonemia.

• La guía de Reino unido recomienda utilizar mediciones directas de b-hidroxibutirato e incrementar la tasa de infusión en 1 UI/h para alcanzar una 
reducción de cuerpos cetónicos en sangre de por lo menos 0.5 mmol/L/h (5.2 mg/ 
dL/h), o de manera alternativa para alcanzar incrementos en bicarbonato > 3 meq/ 
L/h o reducciones en glicemia > 50 mg/dl/h. Esta guía no recomienda realizar 
ajustes a la tasa de infusión de insulina cuando la glicemias esté por debajo de 250 
mg/dl y la dextrosa 10% sea iniciada

[Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management of diabetic ketoacidosis in adults. 2nd edition. 2013]

 

Versión 19 [18 Jan 2021] - Terapia insulina - Manejo cetonemia

• Cetonemia usualmente persiste por mas tiempo que hiperglicemia.
• Medir hidroxibutirato en sangre. Otros métodos o cetonas en orina arrojan resultados menos objetivos no aptos para seguimiento cetonemia.
• La guía de Reino unido recomienda utilizar mediciones directas de b-hidroxibutirato e incrementar la tasa de infusión en 1 UI/h para alcanzar una 
reducción de cuerpos cetónicos en sangre de por lo menos 0.5 mmol/L/h (5.2 mg/ 
dL/h), o de manera alternativa para alcanzar incrementos en bicarbonato > 3 meq/ 
L/h o reducciones en glicemia > 50 mg/dl/h. Esta guía no recomienda realizar 
ajustes a la tasa de infusión de insulina cuando la glicemias esté por debajo de 250 
mg/dl y la dextrosa 10% sea iniciada 

[Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management of diabetic ketoacidosis in adults. 2nd edition. 2013]

 

Versión 15 [17 Jan 2021] - Terapia insulina - Manejo cetonemia

• Cetonemia usualmente persiste por mas tiempo que hiperglicemia.
• Medir hidroxibutirato en sangre. Otros métodos o cetonas en orina arrojan resultados menos objetivos no aptos para seguimiento cetonemia.
• La guía de Reino unido recomienda utilizar mediciones directas de b-hidroxibutirato e incrementar la tasa de infusión en 1 UI/h para alcanzar una 
reducción de cuerpos cetónicos en sangre de por lo menos 0.5 mmol/L/h (5.2 mg/ 
dL/h), o de manera alternativa para alcanzar incrementos en bicarbonato > 3 meq/ 
L/h o reducciones en glicemia > 50 mg/dl/h. Esta guía no recomienda realizar 
ajustes a la tasa de infusión de insulina cuando la glicemias esté por debajo de 250 
mg/dl y la dextrosa 10% sea iniciada  [Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management of diabetic ketoacidosis in adults. 2nd edition. 2013]

 

Versión 13 [13 Jan 2021] - Terapia insulina - Manejo cetonemia

• Cetonemia usualmente persiste por mas tiempo que hiperglicemia.
• Medir hidroxibutirato en sangre. Otros métodos o cetonas en orina arrojan resultados menos objetivos no aptos para seguimiento cetonemia.

 

• La guía de Reino unido recomienda utilizar mediciones directas de b-hidroxibutirato e incrementar la tasa de infusión en 1 UI/h para alcanzar una 
reducción de cuerpos cetónicos en sangre de por lo menos 0.5 mmol/L/h (5.2 mg/ 
dL/h), o de manera alternativa para alcanzar incrementos en bicarbonato > 3 meq/ 
L/h o reducciones en glicemia > 50 mg/dl/h. Esta guía no recomienda realizar 
ajustes a la tasa de infusión de insulina cuando la glicemias esté por debajo de 250 
mg/dl y la dextrosa 10% sea iniciada. 

Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management of diabetic ketoacidosis in adults. 2nd edition. 2013.

 

Versión 4 [13 Jan 2021] - Terapia insulina - manejo cetonemia

• Cetonemia usualmente persiste por mas tiempo que hiperglicemia.
• Medir hidroxibutirato en sangre. Otros métodos o cetonas en orina arrojan resultados menos objetivos no aptos para seguimiento cetonemia.

 

• La guía de Reino unido recomienda utilizar mediciones directas de b-hidroxibutirato e incrementar la tasa de infusión en 1 UI/h para alcanzar una 
reducción de cuerpos cetónicos en sangre de por lo menos 0.5 mmol/L/h (5.2 mg/ 
dL/h), o de manera alternativa para alcanzar incrementos en bicarbonato > 3 meq/ 
L/h o reducciones en glicemia > 50 mg/dl/h. Esta guía no recomienda realizar 
ajustes a la tasa de infusión de insulina cuando la glicemias esté por debajo de 250 
mg/dl y la dextrosa 10% sea iniciada. 

Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management of diabetic ketoacidosis in adults. 2nd edition. 2013.

 

Versión 19 [18 Jan 2021] - Terapia insulina - transición a insulina subcutánea

Continuar insulina subcutánea a necesidad cada 4 h según glicemia.

• 150 mg 5 u
• 200 mg 10 U
• 250 mg 15 U
• 300 max of 20 units

Se debe continuar la insulina intravenosa por una hora mas luego de primera dosis de insulina subcutánea para lograr empalme

Versión 21 [19 Jan 2021] - Terapia insulina - horario esquema múltiples dosis

 

Comenzar combinacion de insulina de acción corta, acción inmediata, intermedia y larga, a necesidad para controlar la glucosa plasmática.

Pacientes con tratamiento previo establecido para diabetes debe reiniciarlo de igual manera  con mismas dosis que tenía antes del inicio de la cetoacidosis.

 

Versión 19 [18 Jan 2021] - Terapia insulina - horario esquema múltiples dosis

Comenzar combinacion de insuina de acción corta, acción inmediata, intermedia y larga, a necesidad para controlar la glucosa plasmática.

Pacientes con tratamiento previo establecido para diabetes debe reiniciarlo de igual manera  con mismas dosis que tenía antes del inicio de la cetoacidosis.

 

Versión 21 [19 Jan 2021] - Terapia insulina - criterios de resolución cetoacidosis diabética

• La ADA establece como criterios de resolución de un nivel de glicemia < 200 mg/dl y dos cualquiera de los siguientes: bicarbonato  ≥15, pH , ≥7.3 y anion gap  ≥12

Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Diabetes Care 2009;32:1335-43.  10.2337/dc09-9032 pmid:19564476

• La guia de Reino Unido establece como criterios de resolución un pH > 7.3 con un bicarbonato > 15 meq/l, y un nivel de cuerpos cetónicos < 3 mmol/l

Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management of diabetic ketoacidosis in adults. 2nd edition. 2013

 

Versión 20 [18 Jan 2021] - Terapia insulina - criterios de resolución cetoacidosis diabética

• La ADA establece como criterios de resolución de un nivel de glicemia < 200 mg/dl y dos cualquiera de los siguientes: bicarbonato = o > 15, pH = o > 7.3 y anion gap = o < 12

Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Diabetes Care 2009;32:1335-43.  10.2337/dc09-9032 pmid:19564476

• La guia de Reino Unido establece como criterios de resolución un pH > 7.3 con un bicarbonato > 15 meq/l, y un nivel de cuerpos cetónicos < 3 mmol/l

Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management of diabetic ketoacidosis in adults. 2nd edition. 2013

•  
• Bicarbonato ≥18 mEq/l y 
• pH venoso  >7.3

Versión 20 [18 Jan 2021] - Manejo del potasio - normokalemia

• La terapia con insulina y expansión de volumen disminuyen el potasio sérico. Verificar primero adecuado gasto urinario. En caso de mala diuresis seguir hidratando.
• La ADA recomienda agregar 20-30 mEq de potasio en cada litro de líquidos cuando el potasio sérico esté por debajo de 5,2 mEq / L.

[Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Diabetes Care 2009;32:1335-43.  10.2337/dc09-9032 pmid:19564476.]

• La guia de Reino Unido recomiendan 40 meq por cada litro de solución salina normal cuando el potasio sérico sea inferior a 5,5 mmol/L

[Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management of diabetic ketoacidosis in adults. 2nd edition. 2013.]

• Actualmente, hay una falta de evidencia que oriente la tasa de remplazo ideal de  potasio ideal.
• Se recomienda 1 o 2 ampollas de katrol® en cada 500 a 1000 cc de solución.

 

Versión 19 [18 Jan 2021] - Manejo del potasio - normokalemia

• La terapia con insulina y expansión de volumen disminuyen el potasio sérico. Verificar primero adecuado gasto urinario. En caso de mala diuresis seguir hidratando.
• La ADA recomienda agregar 20-30 mEq de potasio en cada litro de líquidos cuando el potasio sérico esté por debajo de 5,2 mEq / L. [Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Diabetes Care 2009;32:1335-43.  10.2337/dc09-9032 pmid:19564476.]
• La guia de Reino Unido recomiendan 40 meq por cada litro de solución salina normal cuando el potasio sérico sea inferior a 5,5 mmol/L [Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management of diabetic ketoacidosis in adults. 2nd edition. 2013.]
• Actualmente, hay una falta de evidencia que oriente la tasa de remplazo ideal de  potasio ideal.
• Se recomienda 1 o 2 ampollas de katrol® en cada 500 a 1000 cc de solución.

 

Versión 16 [17 Jan 2021] - Manejo del potasio - normokalemia

La terapia con insulina y expansión de volumen disminuyen el potasio sérico. Verificar primero adecuado gasto urinario. En caso de mala diuresis seguir hidratando.

• La ADA recomienda agregar 20-30 mEq de potasio en cada litro de líquidos cuando el potasio sérico esté por debajo de 5,2 mEq / L. [Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Diabetes Care 2009;32:1335-43.  10.2337/dc09-9032 pmid:19564476.]
• La guia de Reino Unido recomiendan 40 meq por cada litro de solución salina normal cuando el potasio sérico sea inferior a 5,5 mmol/L [Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management of diabetic ketoacidosis in adults. 2nd edition. 2013.]
• Actualmente, hay una falta de evidencia que oriente la tasa de remplazo ideal de  potasio ideal.
• Se recomienda 1 o 2 ampollas de katrol® en cada 500 a 1000 cc de solución.

 

Versión 15 [17 Jan 2021] - Manejo del potasio . normokalemia

La terapia con insulina y expansión de volumen disminuyen el potasio sérico. Verificar primero adecuado gasto urinario. En caso de mala diuresis seguir hidratando.

• La ADA recomienda agregar 20-30 mEq de potasio en cada litro de líquidos cuando el potasio sérico esté por debajo de 5,2 mEq / L. [Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Diabetes Care 2009;32:1335-43.  10.2337/dc09-9032 pmid:19564476.]
• La guia de Reino Unido recomiendan 40 meq por cada litro de solución salina normal cuando el potasio sérico sea inferior a 5,5 mmol/L [Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management of diabetic ketoacidosis in adults. 2nd edition. 2013.]
• Actualmente, hay una falta de evidencia que oriente la tasa de remplazo ideal de  potasio ideal.
• Se recomienda 1 o 2 ampollas de katrol® en cada 500 a 1000 cc de solución.

 

Versión 10 [13 Jan 2021] - Manejo del potasio . normokalemia

La terapia con insulina y expansión de volumen disminuyen el potasio sérico. Verificar primero adecuado gasto urinario. En caso de mala diuresis seguir hidratando.

• La ADA recomienda agregar 20-30 mEq de potasio en cada litro de líquidos cuando el potasio sérico esté por debajo de 5,2 mEq / L.

Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Diabetes Care 2009;32:1335-43.  10.2337/dc09-9032 pmid:19564476.

• La guia de Reino Unido recomiendan 40 meq por cada litro de solución salina normal cuando el potasio sérico sea inferior a 5,5 mmol/L 

Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management of diabetic ketoacidosis in adults. 2nd edition. 2013.

• Actualmente, hay una falta de evidencia que oriente la tasa de remplazo ideal de  potasio ideal.
• Se recomienda 1 o 2 ampollas de katrol® en cada 500 a 1000 cc de solución.

 

Versión 9 [13 Jan 2021] - Manejo del potasio . normokalemia

La terapia con insulina y expansión de volumen disminuyen el potasio sérico. Verificar primero adecuado gasto urinario. En caso de mala diuresis seguir hidratando.

• La ADA recomienda agregar 20-30 mEq de potasio en cada litro de líquidos cuando el potasio sérico esté por debajo de 5,2 mEq / L.

Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Diabetes Care 2009;32:1335-43.  10.2337/dc09-9032 pmid:19564476.

• La guia de Reino Unido recomiendan 40 meq por cada litro de solución salina normal cuando el potasio sérico sea inferior a 5,5 mmol/L

Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management of diabetic ketoacidosis in adults. 2nd edition. 2013.

• Actualmente, hay una falta de evidencia que oriente la tasa de remplazo ideal de  potasio ideal.
• Se recomienda 1 o 2 ampollas de katrol® en cada 500 a 1000 cc de solución.

 

Versión 8 [13 Jan 2021] - Manejo del potasio . normokalemia

La terapia con insulina y expansión de volumen disminuyen el potasio sérico. Verificar primero adecuado gasto urinario. En caso de mala diuresis seguir hidratando.

La ADA recomienda agregar 20-30 mEq de potasio en cada litro de líquidos cuando el potasio sérico esté por debajo de 5,2 mEq / L.

Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Diabetes Care 2009;32:1335-43.  10.2337/dc09-9032 pmid:19564476.

• La guia de Reino Unido recomiendan 40 meq por cada litro de solución salina normal cuando el potasio sérico sea inferior a 5,5 mmol/L

Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management of diabetic ketoacidosis in adults. 2nd edition. 2013.

• Actualmente, hay una falta de evidencia que oriente la tasa de remplazo ideal de  potasio ideal.
• Se recomienda 1 o 2 ampollas de katrol® en cada 500 a 1000 cc de solución.

 

Versión 7 [13 Jan 2021] - Manejo del potasio . normokalemia

La terapia con insulina y expansión de volumen disminuyen el potasio sérico. Verificar primero adecuado gasto urinario. En caso de mala diuresis seguir hidratando.

        La ADA recomienda agregar 20-30 mEq de potasio en cada litro de líquidos cuando el potasio sérico esté por debajo de 5,2 mEq / L.

Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Diabetes Care 2009;32:1335-43. 10.2337/dc09-9032 pmid:1956447

• La guia de Reino Unido recomiendan 40 meq por cada litro de solución salina normal cuando el potasio sérico sea inferior a 5,5 mmol/L

Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management of diabetic ketoacidosis in adults. 2nd edition. 2013.

• Actualmente, hay una falta de evidencia que oriente la tasa de remplazo ideal de  potasio ideal.
• Se recomienda 1 o 2 ampollas de katrol® en cada 500 a 1000 cc de solución.

 

Versión 6 [13 Jan 2021] - Manejo del potasio . normokalemia

La terapia con insulina y expansión de volumen disminuyen el potasio sérico. Verificar primero adecuado gasto urinario. En caso de mala diuresis seguir hidratando.

•         La ADA recomienda agregar 20-30 mEq de potasio en cada litro de líquidos cuando el potasio sérico esté por debajo de 5,2 mEq / L.

  Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Diabetes Care 2009;32:1335-43. 10.2337/dc09-9032 pmid:1956447

• La guia de Reino Unido recomiendan 40 meq por cada litro de solución salina normal cuando el potasio sérico sea inferior a 5,5 mmol/L

Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management of diabetic ketoacidosis in adults. 2nd edition. 2013.

• Actualmente, hay una falta de evidencia que oriente la tasa de remplazo ideal de  potasio ideal.
• Se recomienda 1 o 2 ampollas de katrol® en cada 500 a 1000 cc de solución.

 

Versión 5 [13 Jan 2021] - Manejo del potasio . normokalemia

La terapia con insulina y expansión de volumen disminuyen el potasio sérico. Verificar primero adecuado gasto urinario. En caso de mala diuresis seguir hidratando.

•         La ADA recomienda agregar 20-30 mEq de potasio en cada litro de líquidos cuando el potasio sérico esté por debajo de 5,2 mEq / L.

   

Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Diabetes Care 2009;32:1335-43. 10.2337/dc09-9032 pmid:1956447

• La guia de Reino Unido recomiendan 40 meq por cada litro de solución salina normal cuando el potasio sérico sea inferior a 5,5 mmol/L

 

 

Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management of diabetic ketoacidosis in adults. 2nd edition. 2013.

• Actualmente, hay una falta de evidencia que oriente la tasa de remplazo ideal de  potasio ideal.
• Se recomienda 1 o 2 ampollas de katrol® en cada 500 a 1000 cc de solución.

 

Versión 4 [13 Jan 2021] - Manejo del potasio . normokalemia

La terapia con insulina y expansión de volumen disminuyen el potasio sérico. Verificar primero adecuado gasto urinario. En caso de mala diuresis seguir hidratando.

• -         La ADA recomienda agregar 20-30 mEq de potasio en cada litro de líquidos cuando el potasio sérico esté por debajo de 5,2 mEq / L.

   

Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Diabetes Care 2009;32:1335-43. 10.2337/dc09-9032 pmid:1956447

• La guia de Reino Unido recomiendan 40 meq por cada litro de solución salina normal cuando el potasio sérico sea inferior a 5,5 mmol/L

 

 

Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management of diabetic ketoacidosis in adults. 2nd edition. 2013.

• -          Actualmente, hay una falta de evidencia que oriente la tasa de remplazo ideal de  potasio ideal.
•        Se recomienda 1 o 2 ampollas de katrol® en cada 500 a 1000 cc de solución.

 

Versión 4 [13 Jan 2021] - Manejo del potasio - hipokalemia

• Valores por debajo de 3.3mEq/l postergar manejo con insulina para evitar arritmias cardiacas, paro cardiaco y debilidad de músculos respiratorios.
• El potasio se debe reemplazar iniciada la terapia con líquidos intravenosos.
• En general 20 a 30mEq potasio por cada litro de infusión son suficientes para alcanzar rango entre 4 a 5 mEq/litro.

Versión 20 [18 Jan 2021] - Terapia bicarbonato - acidosis severa

• La reposición de bicarbonato de sodio no está indicada en pacientes con cetoacidosis diabética y pH = o > 6.9.
• La reposición de biarbonato de sodio no ha sido estudiada en pacientes con cetoacidosis diabética y pH < 6.9, por lo que hasta el momento no se puede recomendar
• Prudente en adultos con acidosis con pH menor a 6.9. 100mmol bicarbonato en 400ml agua esteril a 200 ml / hora. pH entre 6.9 y 7.0 50mmol HCO3 en 200ml agua esteril para pasar en 1 hora. Medir pH cada 2 horas hasta que esté por encima de 7.0, repetir infusión bicarbonato si no se consigue meta
• La ADA recomienda considerar la administración lenta de 100 mmol (100 mEq) de bicarbonato (NaHCO3) en no menos de dos horas, cuando el pH este por debajo de 6.9

[Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Diabetes Care 2009;32:1335-43.  10.2337/dc09-9032 pmid:19564476.]

• La guía de Reino Unido no recomienda el uso de bicarbonato en ninguna circunstancia en pacientes con cetoacidosis diabética.

[Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management of diabetic ketoacidosis in adults. 2nd edition. 2013]

• Una revisión sistemática de ECA y no ECAS (n = 44 [3 RCT]) encontró que la evidencia disponible no soporta el uso de bicarbonato en pacientes con cetoacidosis diabética que tiene un pH de 6.9 o mayor. En el componente retrospectivo de la evidencia incluida en este estudio se encontró que en pacientes que recibieron bicarbonato hubo un efecto paradójico de empeoramiento de la cetosis y un incremento en la necesidad de suplementación de potasio.

[Chua HR, Schneider A, Bellomo R. Bicarbonate in diabetic ketoacidosis – a systematic review. Ann Intensive Care 2011;1:23]