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HISTORIAL DE CAMBIOS Y VERSIONES
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Diagnóstico y clasificación de prurito V 1
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[20 Apr 2021] Diagnóstico y clasificación de prurito
(Maria Catalina)
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Identificar y clasificar el tipo de prurito para enfocar el tratamiento del paciente V 1
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[20 Apr 2021] Identificar y clasificar el tipo de prurito para enfocar el tratamiento del paciente
(Maria Catalina)
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Especialidad
Dermatología V 1
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[20 Apr 2021] Dermatología
(Maria Catalina)
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ACTIVIDADES - HISTORIAL DE CAMBIOS
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Definición
  • El prurito se define como una sensación que provoca el deseo de rascar. Los pacientes que lo padecen no solamente se rascan, también frotan, pellizcan o dañan su piel con objetos. 
  • El prurito crónico dura 6 o más semanas. Puede preceder el diagnóstico de enfermedades subyacentes (prurito premonitorio) o ser un signo temprano de enfermedades como el linfoma de Hodgkin (prurito paraneoplásico).
  • Se recomienda usar el término “prurito de origen desconocido o indeterminado” y no sine materia.
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Versión 1 [20 Apr 2021] - Definición
  • El prurito se define como una sensación que provoca el deseo de rascar. Los pacientes que lo padecen no solamente se rascan, también frotan, pellizcan o dañan su piel con objetos. 
  • El prurito crónico dura 6 o más semanas. Puede preceder el diagnóstico de enfermedades subyacentes (prurito premonitorio) o ser un signo temprano de enfermedades como el linfoma de Hodgkin (prurito paraneoplásico).
  • Se recomienda usar el término “prurito de origen desconocido o indeterminado” y no sine materia.

Clasificación

Clasificación:

  • Grupo I: Prurito en piel con enfermedad primaria o inflamada.
  • Grupo II: Prurito en piel normal
  • Grupo III: Prurito con lesiones crónicas de rascado

Por etiología:

  • -          Dermatológico
  • -          Sistémico
  • -          Neurológico: Enfermedades del sistema nervioso central o periférico con neuronas afectadas que disparan potenciales de acción en cualquier lugar de la vía aferente. Se acompaña de dolor y sensación de parestesia o disestesia.
  • -          Somatomorfo: Los factores psíquicos, psiquiátricos o psicosomáticos tienen un papel importante en el inicio, intensidad, empeoramiento o persistencia del prurito.
  • -          De origen mixto
  • -          Otros
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Versión 1 [20 Apr 2021] - Clasificación

Clasificación:

  • Grupo I: Prurito en piel con enfermedad primaria o inflamada.
  • Grupo II: Prurito en piel normal
  • Grupo III: Prurito con lesiones crónicas de rascado

Por etiología:

  • -          Dermatológico
  • -          Sistémico
  • -          Neurológico: Enfermedades del sistema nervioso central o periférico con neuronas afectadas que disparan potenciales de acción en cualquier lugar de la vía aferente. Se acompaña de dolor y sensación de parestesia o disestesia.
  • -          Somatomorfo: Los factores psíquicos, psiquiátricos o psicosomáticos tienen un papel importante en el inicio, intensidad, empeoramiento o persistencia del prurito.
  • -          De origen mixto
  • -          Otros

Enfermedades sistémicas que pueden ocasionar prurito

-          Enfermedades sistémicas que pueden inducir prurito:

·         Enfermedades endocrinas y metabólicas:

§  Enfermedad renal crónica

§  Enfermedades hepatobiliares con o sin colestasis

§  Hiperparatiroidismo

§  Hiper o hipotiroidismo

§  Deficiencia de hierro

§  Diabetes mellitus

·         Enfermedades infecciosas:

§  VIH y SIDA

§  Parasitosis

§  Hepatitis viral

·         Enfermedades hematológicas:

§  Policitemia vera, enfermedades mieloproliferativas

§  Linfomas

·         Enfermedades neurológicas:

§  Esclerosis múltiple

§  Tumores cerebrales

§  Notalgia parestésica

§  Prurito braquiorradial

§  Neuralgia postherpética

§  Neuropatía de fibra pequeña

·         Enfermedades psiquiátricas o psicosomáticas:

§  Depresión

§  Ansiedad

§  Delirios

§  Trastornos alimentarios

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Versión 1 [20 Apr 2021] - Enfermedades sistémicas que pueden ocasionar prurito

-          Enfermedades sistémicas que pueden inducir prurito:

·         Enfermedades endocrinas y metabólicas:

§  Enfermedad renal crónica

§  Enfermedades hepatobiliares con o sin colestasis

§  Hiperparatiroidismo

§  Hiper o hipotiroidismo

§  Deficiencia de hierro

§  Diabetes mellitus

·         Enfermedades infecciosas:

§  VIH y SIDA

§  Parasitosis

§  Hepatitis viral

·         Enfermedades hematológicas:

§  Policitemia vera, enfermedades mieloproliferativas

§  Linfomas

·         Enfermedades neurológicas:

§  Esclerosis múltiple

§  Tumores cerebrales

§  Notalgia parestésica

§  Prurito braquiorradial

§  Neuralgia postherpética

§  Neuropatía de fibra pequeña

·         Enfermedades psiquiátricas o psicosomáticas:

§  Depresión

§  Ansiedad

§  Delirios

§  Trastornos alimentarios


Historia clínica
  • -         Duración e inicio del prurito
  • -         Localización del prurito
  • -        Tener en cuenta que el prurito localizado suele ser debido a una dermatosis pruriginosa, cuando no es en piel lesional puede tratarse de enfermedad neurológica, especialmente si tiene un patrón asimétrico: prurito localizado en la espalda à Notalgia parestésica, localizado en el aspecto lateral de los antebrazos à prurito braquiorradial.
  • -          El prurito puede ocurrir en ciertas localizaciones típicas en enfermedades sistémicas: en la espalda y piernas en el de la enfermedad renal, palmoplantar en prurito colestásico, vulvar en deficiencias de hierro.
  • -          El prurito generalizado en piel normal es sugestivo de enfermedad sistémica pero también de enfermedad neuropática o psiquiátrica.
  • -          Prurito intermitente: Síntoma de urticaria espontánea. Cuando es constante sugiere enfermedades sistémicas o linfoma.
  • -          La hora en la que sucede: Nocturno asociado con síntomas B sugiere linfoma de Hodgkin.
  • -          Identificar dermatosis previas.
  • -          Interrogar por sustrato atópico.
  • -          Preguntar si había lesiones en la piel cuando el prurito apareció permite determinar si hay una dermatosis de base.
  • -          Preguntar por posibles desencadenantes (prurito acuagénico, urticaria o prurito colinérgico)
  • -          Preguntar por comorbilidades que puedan explicar el prurito.
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Versión 1 [20 Apr 2021] - Historia clínica
  • -         Duración e inicio del prurito
  • -         Localización del prurito
  • -        Tener en cuenta que el prurito localizado suele ser debido a una dermatosis pruriginosa, cuando no es en piel lesional puede tratarse de enfermedad neurológica, especialmente si tiene un patrón asimétrico: prurito localizado en la espalda à Notalgia parestésica, localizado en el aspecto lateral de los antebrazos à prurito braquiorradial.
  • -          El prurito puede ocurrir en ciertas localizaciones típicas en enfermedades sistémicas: en la espalda y piernas en el de la enfermedad renal, palmoplantar en prurito colestásico, vulvar en deficiencias de hierro.
  • -          El prurito generalizado en piel normal es sugestivo de enfermedad sistémica pero también de enfermedad neuropática o psiquiátrica.
  • -          Prurito intermitente: Síntoma de urticaria espontánea. Cuando es constante sugiere enfermedades sistémicas o linfoma.
  • -          La hora en la que sucede: Nocturno asociado con síntomas B sugiere linfoma de Hodgkin.
  • -          Identificar dermatosis previas.
  • -          Interrogar por sustrato atópico.
  • -          Preguntar si había lesiones en la piel cuando el prurito apareció permite determinar si hay una dermatosis de base.
  • -          Preguntar por posibles desencadenantes (prurito acuagénico, urticaria o prurito colinérgico)
  • -          Preguntar por comorbilidades que puedan explicar el prurito.

Prurito en niños
  • Prurito crónico en niños: Lo más frecuente es que se trate de dermatitis atópica, y luego la urticaria crónica espontánea. En adolescentes es frecuente que se asocie con estrés, asma, rinoconjuntivitis, eczema, factores sociodemográficos.
  • Si los niños son mayores de 6 años se puede usar la escala visual análoga, la escala numérica o la escala verbal.
  • Las causas sistémicas en los niños son las enfermedades genéticas o sistémicas como la atresia o hipoplasia biliar, síndromes de hiperbilirrubinemia familiar, enfermedad renal poliquística. El prurito asociado a medicamentos es raro en los niños.
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Versión 1 [20 Apr 2021] - Prurito en niños
  • Prurito crónico en niños: Lo más frecuente es que se trate de dermatitis atópica, y luego la urticaria crónica espontánea. En adolescentes es frecuente que se asocie con estrés, asma, rinoconjuntivitis, eczema, factores sociodemográficos.
  • Si los niños son mayores de 6 años se puede usar la escala visual análoga, la escala numérica o la escala verbal.
  • Las causas sistémicas en los niños son las enfermedades genéticas o sistémicas como la atresia o hipoplasia biliar, síndromes de hiperbilirrubinemia familiar, enfermedad renal poliquística. El prurito asociado a medicamentos es raro en los niños.

Diagnóstico
  • La identificación de enfermedades previas del paciente es muy importante. Historia de dermatitis atópica, psoriasis o liquen plano sugiere exacerbaciones de la enfermedad. Se debe siempre verificar o descartar un fondo atópico, ya que la diátesis atópica puede ser una causa.
  • Es muy importante preguntar "¿Cómo se veía la piel cuando inició el prurito?" si apareció primero en piel con enfermedad primaria se sospechan dermatosis pruriginosas. Si apareció en piel normal, se debe considerar una enfermedad sistémica, neuropática o psiquiátrica, efectos adversos a medicamentos, embarazos o dermatosis sin cambios cutáneos visibles.
  • Preguntar ¿Cómo evolucionó el prurito en el tiempo? muestra la dinámica del curso de la enfermedad, los factores desencadenantes y la relación con actividades específicas puede ser importante: prurito durante la actividad física sugiere dermatitis atópica, prurito o urticaria colinérgica. El prurito que se produce por el enfriamiento de la piel al salir de agua caliente puede ser por prurito acuagénico, policitemia vera o xerosis cutis.
  • La intensidad y el tipo de prurito (con ardor, dolor, sensación quemante, sensación de punciones) son importantes. Para la intensidad se pueden usar escalas visuales análogas o numéricas.
  • Se deben preguntar las enfermedades internas preexistentes cuando el prurito aparece en piel sin inflamación primaria. En pacientes con falla renal crónica o enfermedad colestásica hepática, la enfermedad primaria se sospecha que cause el prurito. No existen niveles de laboratorio que indiquen que una enfermedad interna sea la que produjo el prurito.
  • En la historia se debe incluir el uso de medicamentos y el cambio de medicamentos en los 12 meses anteriores al inicio del prurito. Los medicamentos que más frecuentemente lo producen son los opioides, retinoides, antibióticos, terapias dirigidas a cáncer (especialmente los inhibidores del receptor de factor de crecimiento epidérmico y vascular endotelial o de la tirosina cinasa).
  • La historia familiar indica enfermedades familiares que pueden ser sistémicas o cutáneas y explicar el prurito.
  • Interrogar sobre el entorno del paciente, si varias personas de la familia tienen prurito, es importante descartar escabiosis.
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Versión 1 [20 Apr 2021] - Diagnóstico
  • La identificación de enfermedades previas del paciente es muy importante. Historia de dermatitis atópica, psoriasis o liquen plano sugiere exacerbaciones de la enfermedad. Se debe siempre verificar o descartar un fondo atópico, ya que la diátesis atópica puede ser una causa.
  • Es muy importante preguntar "¿Cómo se veía la piel cuando inició el prurito?" si apareció primero en piel con enfermedad primaria se sospechan dermatosis pruriginosas. Si apareció en piel normal, se debe considerar una enfermedad sistémica, neuropática o psiquiátrica, efectos adversos a medicamentos, embarazos o dermatosis sin cambios cutáneos visibles.
  • Preguntar ¿Cómo evolucionó el prurito en el tiempo? muestra la dinámica del curso de la enfermedad, los factores desencadenantes y la relación con actividades específicas puede ser importante: prurito durante la actividad física sugiere dermatitis atópica, prurito o urticaria colinérgica. El prurito que se produce por el enfriamiento de la piel al salir de agua caliente puede ser por prurito acuagénico, policitemia vera o xerosis cutis.
  • La intensidad y el tipo de prurito (con ardor, dolor, sensación quemante, sensación de punciones) son importantes. Para la intensidad se pueden usar escalas visuales análogas o numéricas.
  • Se deben preguntar las enfermedades internas preexistentes cuando el prurito aparece en piel sin inflamación primaria. En pacientes con falla renal crónica o enfermedad colestásica hepática, la enfermedad primaria se sospecha que cause el prurito. No existen niveles de laboratorio que indiquen que una enfermedad interna sea la que produjo el prurito.
  • En la historia se debe incluir el uso de medicamentos y el cambio de medicamentos en los 12 meses anteriores al inicio del prurito. Los medicamentos que más frecuentemente lo producen son los opioides, retinoides, antibióticos, terapias dirigidas a cáncer (especialmente los inhibidores del receptor de factor de crecimiento epidérmico y vascular endotelial o de la tirosina cinasa).
  • La historia familiar indica enfermedades familiares que pueden ser sistémicas o cutáneas y explicar el prurito.
  • Interrogar sobre el entorno del paciente, si varias personas de la familia tienen prurito, es importante descartar escabiosis.

Examen Físico
  • Examinar toda la piel incluyendo el cuero cabelludo, uñas, cavidad oral y región anogenital.
  • En caso de que se encuentren lesiones primarias (máculas/eritema, vesículas, papulovesículas, ampollas, pústulas o habones) que de acuerdo al paciente han estado presentes desde que inició el prurito, se debe diagnosticar prurito en piel con inflamación primaria. Se debe diagnosticar entonces la enfermedad cutánea primaria del paciente.
  • Cuando se encuentran lesiones secundarias como excoriaciones, úlceras, necrosis, costras, pápulas, nódulos, liquenificación, atrofia y cicatrices o alteraciones pigmentarias, pueden ser secundarias al rascado. Si el paciente responde que no había presentado lesiones al inicio, se diagnostica prurito en piel sin enfermedad primaria. Se debe buscar entonces una enfermedad sistémica, medicamentos, embarazo o enfermedades cutáneas específicas.
  • Si un paciente presenta lesiones de rascado extensas que hayan durado muchos meses o años, se debe diagnosticar prurito con lesiones crónicas secundarias por rascado. La causa subyacente puede ser una enfermedad sistémica, neurológica, psiquiátrica o dermatológica. Se recomienda realizar biopsia de piel, laboratorios y pruebas de radiología dependiendo de lo que se sospeche.
  • Realizar un examen físico completo en todos los pacientes incluyendo palpación de los órganos abdominales, los ganglios linfáticos.
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Versión 1 [20 Apr 2021] - Examen Físico
  • Examinar toda la piel incluyendo el cuero cabelludo, uñas, cavidad oral y región anogenital.
  • En caso de que se encuentren lesiones primarias (máculas/eritema, vesículas, papulovesículas, ampollas, pústulas o habones) que de acuerdo al paciente han estado presentes desde que inició el prurito, se debe diagnosticar prurito en piel con inflamación primaria. Se debe diagnosticar entonces la enfermedad cutánea primaria del paciente.
  • Cuando se encuentran lesiones secundarias como excoriaciones, úlceras, necrosis, costras, pápulas, nódulos, liquenificación, atrofia y cicatrices o alteraciones pigmentarias, pueden ser secundarias al rascado. Si el paciente responde que no había presentado lesiones al inicio, se diagnostica prurito en piel sin enfermedad primaria. Se debe buscar entonces una enfermedad sistémica, medicamentos, embarazo o enfermedades cutáneas específicas.
  • Si un paciente presenta lesiones de rascado extensas que hayan durado muchos meses o años, se debe diagnosticar prurito con lesiones crónicas secundarias por rascado. La causa subyacente puede ser una enfermedad sistémica, neurológica, psiquiátrica o dermatológica. Se recomienda realizar biopsia de piel, laboratorios y pruebas de radiología dependiendo de lo que se sospeche.
  • Realizar un examen físico completo en todos los pacientes incluyendo palpación de los órganos abdominales, los ganglios linfáticos.

Pruebas de primera línea
  • Hemograma, velocidad de sedimentación globular
  • Creatinina, BUN
  • Transaminasas, fosfatasa alcalina, gamma glutamil transferasa
  • Lactato deshidrogenasa
  • TSH
  • Glucosa
  • Ferritina y proteína C reactiva
  • Si la edad es mayor a 40 años, sangre oculta en materia fecal.
  • Radiografía de tórax
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Versión 1 [20 Apr 2021] - Pruebas de primera línea
  • Hemograma, velocidad de sedimentación globular
  • Creatinina, BUN
  • Transaminasas, fosfatasa alcalina, gamma glutamil transferasa
  • Lactato deshidrogenasa
  • TSH
  • Glucosa
  • Ferritina y proteína C reactiva
  • Si la edad es mayor a 40 años, sangre oculta en materia fecal.
  • Radiografía de tórax

Pruebas de segunda línea
  • Inmunoelectroforesis
  • Serología para hepatitis, colesterol y triglicéridos
  • Calcio y paratohormona
  • Biopsia de piel
  • Hisopado para candida (prurito mucocutáneo)
  • Metabolitos de mastocitos en orina
  • Estudios de imagenología y médula ósea para mastocitosis

Es importante tener en cuenta el manejo multidisciplinario de estos pacientes, remitir a medicina interna en caso de encontrar alteraciones o sospechar enfermedad sistémica.

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Versión 1 [20 Apr 2021] - Pruebas de segunda línea
  • Inmunoelectroforesis
  • Serología para hepatitis, colesterol y triglicéridos
  • Calcio y paratohormona
  • Biopsia de piel
  • Hisopado para candida (prurito mucocutáneo)
  • Metabolitos de mastocitos en orina
  • Estudios de imagenología y médula ósea para mastocitosis

Es importante tener en cuenta el manejo multidisciplinario de estos pacientes, remitir a medicina interna en caso de encontrar alteraciones o sospechar enfermedad sistémica.

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