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HISTORIAL DE CAMBIOS Y VERSIONES
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HIPOACUSIA V 1
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v1
[14 Sep 2022] HIPOACUSIA
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ACTIVIDADES - HISTORIAL DE CAMBIOS
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Atención intrahospitalaria - diagnósticos de base
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Atención intrahospitalaria - Subjetivo

Se registra la percepción del paciente de su estado de salud

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Atención intrahospitalaria - Objetivo

Se registra el exámen físico según síntomas del paciente y patología

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Atención intrahospitalaria - Análisis

se registra el análisis según hallazgos de examen físico e interpretación de ayudas diagnósticas

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Atención intrahospitalaria - Análisis resultado de ayudas diagnóstica imagenología
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Atención intrahospitalaria - Análisis resultado de ayuda diagnóstica laboratorio clínico
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Atención intrahospitalaria - Plan

se registra el plan de manejo farmacológico y no farmacológico y la justificación de la estancia

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Atención intrahospitalaria - Obtención de información

si el problema no fue resuelto se desarrolló un nuevo interrogatorio y examen físico, así como las ayudas diagnósticas indicadas

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Atención intrahospitalaria - Producción de diagnóstico

diagnóstico correcto y la evolución de la enfermedad según lo previsto.

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Atención intrahospitalaria - Definición de conducta

Según necesidad, variaciones en la conducta médica debido a la evolución de la enfermedad

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C.E. Motivo de consulta

En palabras del paciente

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C.E. Enfermedad actual
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C.E. Revisión por sistemas
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C.E. Antecedentes personales

patológicos, quirúrgicos, alérgicos,farmacológicos, tóxicos, prenatales, etc

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C.E. antecedentes ginecobstétricos - mujeres en edad fértil y posmenopáusica
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C.E. Antecedentes familiares
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C.E. Pulso
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C.E. Presión arterial
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C.E. Frecuencia respiratoria
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C.E. Saturación de oxígeno
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C.E. Temperatura
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U. Escala de dolor
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U. Escala de Glasgow
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C.E. Peso
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C.E. Talla
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G.O. índice de Apgar
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G.O. Reactividad pupilar
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G.O. - Maniobras de Leopold
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G.O. - Peso Fetal Estimado
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G.O. - Fecuencia Cardíaca Fetal
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G.O. - Altura Uterina
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G.O. - Actividad Uterina
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G.O. - Percepción de movimientos fetales
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G.O. - Tacto vaginal
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G.O. - Pelvimetria
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G.O. - Partograma
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C.E. Examen físico

La evaluación de los demás parámetros del exámen físico - cabeza, cuello, tórax, abdomen, genitourinario, vascular, músculo esquelético, neurológico, reflejos osteotendinosos , fuerza muscular, piel y anexos - está enfocada hacia la sintomatología del paciente y describe los signos según la guía.

0 ediciones

U. Riesgos clínicos - urgencias y hospitalización -
  • riesgo de fuga,
  • caida,
  • úlceras por presión,
  • delirium.
  • etc

MD debe colocar "no se identifican riesgos" Si no describe nada - hosptializción y urgencias - se coloca "no cumple"

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Anest - Clasificación ASA

Clasificación de riesgo que tiene el paciente para recibir anestesia (American Society Anesthesiologists, ASA). 

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Anest - Test de Aldrete

Test de recuperación postanestesia para dar de alta en el quirófano, Test de aldrete lo describe enfermería, avalado por anestesiólogo.

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Anest - consentimiento informado de Anestesia

Se evidencia consentimiento informado de Anestesia completa y correctamente diligenciado.

0 ediciones

Anest - Premedicación

Premedicación pertienente antes de la cirugía.

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Anest - prequirúrgicos pertienentes

Paraclínicos prequirúrgicos pertienentes según edad, sexo y coomorbilidad.

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C.E. Solicitud de paraclínicos
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C.E. Decisión de manejo
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Correlación clínica positiva entre el diagnóstico y resultados imagenología

El resultado de los exámenes de imagenología concuerdan y / o refuerzan el diagnóstico clínico o proceso decisional.

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Correlación clínica positiva entre el diagnóstico y resultados laboratorio

El resultado de los exámenes de laboratorio concuerdan y / o refuerzan el diagnóstico clínico o proceso decisional.

0 ediciones

U. Decisión de hospitalización (urgencias)
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U. Decisión de manejo ambulatorio (urgencias)
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C.E./U Explicación de signos de alarma (urgencias)
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Pertinencia - coherencia motivo consulta y enfermedad actual
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Pertinencia - diagnóstico
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Pertinencia - conducta clínica
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Constancia de explicación suficiente al paciente

Se evidencia información, educación y/o entrenamiento brindados al paciente y/o acompañante.

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Abstención de uso siglas
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Uso de campos de la historia clínica para variables específicas
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Lista de chequeo de correctos cirugía

Se cuenta con lista de chequeo que garantice todos los correctos durante el procedimiento quirúrgico (pre, trans, postquirúrgico).

Anestésica, transoperatoria y postquirúrgica, anestesiólogo y cirujano.

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Cx. Reserva hemocomponentes

Si la condición clínica lo requiere

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Cx. Tipo de anestesia
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Cx. Intervención practicada
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Cx. Descripción operatoria
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Cx. Hallazgos intraoperatorios
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Cx. Complicaciones
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Cx. Remisión muestra Análisis patología
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Cx. Revisión posoperatoria
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Cx. Evaluación postanestésica
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H. antibiótico profiláctico - prescripción

Se prescribe el antibiótico profiláctico por el profesional responsable.

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H. antibiótico profiláctico - cambio

Se cambia antibiótico profiláctico a tratamiento pleno según aplique.

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H. Profilaxis antitrombótica
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H. Profilaxis anti úlcera gástrica
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H.Egr Folio de egreso.

Egreso lo haga el en formato correspondiente y no en obseraciones. Diagnósticos manejo hospitalizado: al alta estar diligenciado formato folio de egreso.

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H.Egr. Destino luego del egreso

Se registra la direccionalidad -domicilio, otra institución- y condición clínica del paciente al egreso del servicio.

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H.Egr. Cuidados en casa

Se registra la educación y plan de cuidados en casa.

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H.Egr. Signos de alarma
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H.Egr. Cita de revisión y/o seguimiento
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H.Egr. Remisión programas de promoción y prevención
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