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ACTIVIDADES - HISTORIAL DE CAMBIOS
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Atención intrahospitalaria - diagnósticos de base 0 ediciones
Atención intrahospitalaria - Subjetivo
Se registra la percepción del paciente de su estado de salud
Atención intrahospitalaria - Objetivo
Se registra el exámen físico según síntomas del paciente y patología
Atención intrahospitalaria - Análisis
se registra el análisis según hallazgos de examen físico e interpretación de ayudas diagnósticas
Atención intrahospitalaria - Análisis resultado de ayudas diagnóstica imagenología 0 ediciones
Atención intrahospitalaria - Análisis resultado de ayuda diagnóstica laboratorio clínico 0 ediciones
Atención intrahospitalaria - Plan
se registra el plan de manejo farmacológico y no farmacológico y la justificación de la estancia
Atención intrahospitalaria - Obtención de información
si el problema no fue resuelto se desarrolló un nuevo interrogatorio y examen físico, así como las ayudas diagnósticas indicadas
Atención intrahospitalaria - Producción de diagnóstico
diagnóstico correcto y la evolución de la enfermedad según lo previsto.
Atención intrahospitalaria - Definición de conducta
Según necesidad, variaciones en la conducta médica debido a la evolución de la enfermedad
C.E. Motivo de consulta
En palabras del paciente
C.E. Enfermedad actual 0 ediciones
C.E. Revisión por sistemas 0 ediciones
C.E. Antecedentes personales
patológicos, quirúrgicos, alérgicos,farmacológicos, tóxicos, prenatales, etc
C.E. antecedentes ginecobstétricos - mujeres en edad fértil y posmenopáusica 0 ediciones
C.E. Antecedentes familiares 0 ediciones
C.E. Pulso 0 ediciones
C.E. Presión arterial 0 ediciones
C.E. Frecuencia respiratoria 0 ediciones
C.E. Saturación de oxígeno 0 ediciones
C.E. Temperatura 0 ediciones
U. Escala de dolor 0 ediciones
U. Escala de Glasgow 0 ediciones
C.E. Peso 0 ediciones
C.E. Talla 0 ediciones
G.O. índice de Apgar 0 ediciones
G.O. Reactividad pupilar 0 ediciones
G.O. - Maniobras de Leopold 0 ediciones
G.O. - Peso Fetal Estimado 0 ediciones
G.O. - Fecuencia Cardíaca Fetal 0 ediciones
G.O. - Altura Uterina 0 ediciones
G.O. - Actividad Uterina 0 ediciones
G.O. - Percepción de movimientos fetales 0 ediciones
G.O. - Tacto vaginal 0 ediciones
G.O. - Pelvimetria 0 ediciones
G.O. - Partograma 0 ediciones
C.E. Examen físico
La evaluación de los demás parámetros del exámen físico - cabeza, cuello, tórax, abdomen, genitourinario, vascular, músculo esquelético, neurológico, reflejos osteotendinosos , fuerza muscular, piel y anexos - está enfocada hacia la sintomatología del paciente y describe los signos según la guía.
U. Riesgos clínicos - urgencias y hospitalización -
- riesgo de fuga,
- caida,
- úlceras por presión,
- delirium.
- etc
MD debe colocar "no se identifican riesgos" Si no describe nada - hosptializción y urgencias - se coloca "no cumple"
Anest - Clasificación ASA
Clasificación de riesgo que tiene el paciente para recibir anestesia (American Society Anesthesiologists, ASA).
Anest - Test de Aldrete
Test de recuperación postanestesia para dar de alta en el quirófano, Test de aldrete lo describe enfermería, avalado por anestesiólogo.
Anest - consentimiento informado de Anestesia
Se evidencia consentimiento informado de Anestesia completa y correctamente diligenciado.
Anest - Premedicación
Premedicación pertienente antes de la cirugía.
Anest - prequirúrgicos pertienentes
Paraclínicos prequirúrgicos pertienentes según edad, sexo y coomorbilidad.
C.E. Solicitud de paraclínicos 0 ediciones
C.E. Decisión de manejo 0 ediciones
Correlación clínica positiva entre el diagnóstico y resultados imagenología
El resultado de los exámenes de imagenología concuerdan y / o refuerzan el diagnóstico clínico o proceso decisional.
Correlación clínica positiva entre el diagnóstico y resultados laboratorio
El resultado de los exámenes de laboratorio concuerdan y / o refuerzan el diagnóstico clínico o proceso decisional.
U. Decisión de hospitalización (urgencias) 0 ediciones
U. Decisión de manejo ambulatorio (urgencias) 0 ediciones
C.E./U Explicación de signos de alarma (urgencias) 0 ediciones
Pertinencia - coherencia motivo consulta y enfermedad actual 0 ediciones
Pertinencia - diagnóstico 0 ediciones
Pertinencia - conducta clínica 0 ediciones
Constancia de explicación suficiente al paciente
Se evidencia información, educación y/o entrenamiento brindados al paciente y/o acompañante.
Abstención de uso siglas 0 ediciones
Uso de campos de la historia clínica para variables específicas 0 ediciones
Lista de chequeo de correctos cirugía
Se cuenta con lista de chequeo que garantice todos los correctos durante el procedimiento quirúrgico (pre, trans, postquirúrgico).
Anestésica, transoperatoria y postquirúrgica, anestesiólogo y cirujano.
Cx. Reserva hemocomponentes
Si la condición clínica lo requiere
Cx. Tipo de anestesia 0 ediciones
Cx. Intervención practicada 0 ediciones
Cx. Descripción operatoria 0 ediciones
Cx. Hallazgos intraoperatorios 0 ediciones
Cx. Complicaciones 0 ediciones
Cx. Remisión muestra Análisis patología 0 ediciones
Cx. Revisión posoperatoria 0 ediciones
Cx. Evaluación postanestésica 0 ediciones
H. antibiótico profiláctico - prescripción
Se prescribe el antibiótico profiláctico por el profesional responsable.
H. antibiótico profiláctico - cambio
Se cambia antibiótico profiláctico a tratamiento pleno según aplique.
H. Profilaxis antitrombótica 0 ediciones
H. Profilaxis anti úlcera gástrica 0 ediciones
H.Egr Folio de egreso.
Egreso lo haga el en formato correspondiente y no en obseraciones. Diagnósticos manejo hospitalizado: al alta estar diligenciado formato folio de egreso.
H.Egr. Destino luego del egreso
Se registra la direccionalidad -domicilio, otra institución- y condición clínica del paciente al egreso del servicio.
H.Egr. Cuidados en casa
Se registra la educación y plan de cuidados en casa.
H.Egr. Signos de alarma 0 ediciones
H.Egr. Cita de revisión y/o seguimiento 0 ediciones
H.Egr. Remisión programas de promoción y prevención 0 ediciones