Trauma severo: Glasgow 3-8

Indicaciones tomografía computarizada

• Fractura de cráneo (clínica o radiológica) incluyendo signos de fractura de base de cráneo (Equimosis periorbitaria y equimosis retroaricular, otoliquia, rinoliquia.)
• Convulsión postraumática
• Déficit neurológico focal
• Vómito persistente (mayor o igual a dos episodios)
• Caída del Glasgow de por lo menos 1 punto
• Craneotomía previa
• Mecanismo del trauma producido por atropellamiento en condición de peatón.
• Historia de coagulopatía o anticoagulación farmacológica
• Paciente con sospecha de intoxicación.
• Caída de altura > mayor de 1,5 metros
• Amnesia retrógrada > de 30 minutos y/o anterógrada
• Edad mayor o igual de 60 años.
• Cefalea severa
• Visión borrosa o diplopía

Se recomienda que los pacientes adultos con trauma craneoencefálico severo, sean intubados por vía oro-traqueal a nivel prehospitalario, utilizando una secuencia de intubación rápida, que incluya un medicamento inductor y un medicamento relajante neuromuscular.

Se sugiere que las dosis utilizadas sean las siguientes:

• - Fentanyl Dosis: 1 μg/Kg
• - Midazolam Dosis: 0.1mg/Kg
• - Succinilcolina Dosis: 1 mg/Kg

Se recomienda utilizar la mitad de la dosis previamente sugerida de los medicamentos inductores si el paciente presenta una presión arterial sistólica <100mmHg, o tienen una edad >60 años.

Se recomienda, que si el intento de intubación no es exitoso, se continúe la ventilación con un sistema de bolsa-válvula máscara, junto con una cánula oro-faríngea hasta que el paciente retorne a la respiración espontánea. Si este método es insuficiente para brindar una oximetría de pulso >90%, se recomienda colocar una máscara laríngea, como dispositivo de rescate.

Bolo de 2 cc/kg de solución salina hipertónica al 7.5% o de manitol al 20%.

En caso de que esta primera dosis no sea efectiva para la disminución de la PIC, una segundo bolo de solución salina hipertónica al 7.5% o de manitol al 20%

Se considera que el uso de manitol al 20% debe realizarse sólo en pacientes normotensos, con presiones arteriales sistólicas mayores a 90mmHg.

Manejar condiciones que elevan la presión intracraneal 

• dolor (analgesia)
• pujo - instrucciones y/o sedación
• globo vesical - micción o sonda vesical
• náuseas - antieméticos
  

Se recomienda que el manejo quirúrgico se realice en las primeras 4 horas post-trauma en pacientes con trauma craneoencefálico severo con hematoma subdural agudo con indicación quirúrgica.

Se recomienda que los pacientes con trauma cráneoencefálico severo y un hematoma epidural con indicación quirúrgica de drenaje sean llevados a cirugía de manera inmediata.

Se sugiere que los pacientes con trauma cráneo-encefálico severo e indicación quirúrgica por edema cerebral sean llevados a cirugía en las primeras 24 horas.

Se sugiere que los pacientes adultos con trauma cráneoencefálico severo, sean sedados durante su estadía en UCI utilizando Midazolam. Se sugieren las dosis de 0.1-0.3 mg/kg/h .

Como segunda elección después del Midazolam, el Propofol al 1% puede ser utilizado a una dosis de 1.5 a 5 mg/kg/h

Se sugiere que en los pacientes sedados con Propofol al 1%, se realice una medición de triglicéridos en las primeras 24 horas. Si la muestra inicial de triglicéridos es menor a 350 mg/dl deben realizarse controles periódicos cada 72 horas. Si el valor es mayor a 350 mg/dl, se debe repetir la muestra antes de 24 horas. En caso de que la segunda muestra persista por encima de 350 mg/dl el tratamiento debe ser suspendido de manera inmediata. Se debe hacer vigilancia estricta por la posible aparición del síndrome post infusión de Propofol (hiperpotasemia, acidosis metabólica, arritmia cardiaca, colapso cardiovascular y falla multi-orgánica).

Se sugiere el uso de la escala de Agitación-Sedación de Richmond (RASS) para la evaluación y control de la sedación ya que es la escala más ampliamente utilizada.

Se sugiere que los pacientes adultos con trauma cráneoencefálico severo reciban profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular (enoxaparina). Las dosis sugeridas son de 30mg/SC/día.

Se sugiere iniciar la terapia antitrombótica tan pronto sea posible, siempre y cuando

• el paciente no esté recibiendo transfusiones, 
• esté estable en el examen neurológico (sin deterioro en la escala de Glasgow) y 
• que en el TAC de control, haya evidencia de que el sangrado está controlado (no aumento del tamaño del sangrado).

Iniciar medias de compresión neumática en los pacientes con trauma cráneoencefálico severo, inmediatamente luego del ingreso a la UCI.

Se sugiere que los pacientes adultos con trauma cráneoencefálico severo sean monitorizados con dispositivos de medición de presión intracraneana, cuando tengan los siguientes criterios: Escala de Coma de Glasgow mayor o igual a 3 y menor o igual a 8 luego de la reanimación y un TAC anormal (hematoma, contusión, edema, herniación o compresión de cisternas basales).

Se sugiere que los pacientes adultos con trauma cráneoencefálico severo sean enfriados selectivamente de manera no invasiva a nivel craneano con un sistema de agua re-circulante o con cintas heladas a 4 grados centígrados, siempre y cuando se pueda realizar la medición de la temperatura intracerebral.

Se sugiere que los pacientes deben ser mantenidos a una temperatura corporal por encima de 36 grados y por debajo de 38 grados, medida por temperatura rectal, con el fin de evitar la hipotermia sistémica.