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ACTIVIDADES - HISTORIAL DE CAMBIOS
2 elementos eliminados (historial)
Calidad en el registro - Legilibilidad
Los registros son legibles o entendibles.
Anamnesis - Motivo de consulta
El registro conserva el lenguaje del paciente.
Anamnesis - Enfermedad actual
Se describe la cronología de los síntomas referidos por paciente, características del cuadro clínico, atenuantes y exacerbantes dependiendo de la enfermedad.
Se describe la cronología de los síntomas referidos por paciente, características del cuadro clínico, atenuantes y exacerbantes dependiendo de la enfermedad.
Versión 1 [06 Nov 2024] - Anamnesis - Enfermedad actualEl registro es completo, se describe la cronología de los signos y/o síntomas referidos por paciente, características del cuadro clínico, atenuantes y exacerbantes.
Anamnesis - Subjetivo (evolución)
En casos de notas de evolución, se registra la información referida por el paciente en lo subjetivo.
Anamnesis - Antecedentes
Los antecedentes se encuentran registrados de forma completa en la historia clínica y actualizados a la fecha de atención (comparar con el registro realizado en enfermedad actual).
Anamnesis - Revisión por sistemas
Se registran los hallazgos relevantes (revisión por sistemas).
Examen físico - Signos vitales
Se registran los valores de los signos vitales - pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria -
Se registran los valores de los signos vitales - pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria -
Examen físico medidas antropométricas -
Examen físico - Aspecto general
Se registra el aspecto general del paciente.
Examen físico - Cabeza
Se registran los hallazgos relevantes en cabeza.
Examen físico - Cuello
Se registran los hallazgos relevantes en cuello.
Examen físico - Tórax
Se registran los hallazgos relevantes en tórax.
Examen físico - Abdomen
Se registran los hallazgos relevantes en abdomen.
Examen físico - Genitourinario
Se registran los hallazgos relevantes en genitourinario.
Examen físico - Extremidades
Se registran los hallazgos relevantes en extremidades.
Examen físico - Neurológico
Se registran los hallazgos relevantes en neurológico.
Examen físico - Piel y faneras
Se registran los hallazgos relevantes en piel y faneras.
Racionalidad - Criterios clinicos de internación
Cumple con los criterios de ingreso de acuerdo al tipo de internación (UCI, Unidad de Cuidados intermedios u Hospitalización).
Racionalidad - Pertinencia en el diagnóstico
El diagnóstico es concordante e integra la anamnesis y los hallazgos del examen físico.
Racionalidad - Pertinencia de manejo
El plan de manejo es acorde a las Guías de Práctica Clínica o Protocolos de Atención en Salud de la Clínica.
El plan de manejo es acorde a las Guías de Práctica Clínica o Protocolos de Atención en Salud de la Clínica.
Racionalidad - Pertinencia laboratorio clínico
La solicitud de laboratorio son pertinentes según el diagnóstico registrado.
Racionalidad - Pertinencia imágenes diagnósticas
La solicitud de imágenes diagnósticas son pertinentes según el diagnóstico registrado.
Otros registros - Pertinencia otras ayudas diagnósticas
La solicitud de otras ayudas diagnósticas son pertinentes y acordes con el diagnóstico (endoscopia, electrocardiograma, ecocardiograma, holter, entre otros).
Otros registros - Interpretación ayudas diagnósticas
Se interpretan las ayudas diagnósticas en el campo correspondiente y se selecciona la correlación existente con la clínica del paciente.
Otros registros - Información y/o educación al paciente
Se registra la información brindada al paciente sobre su condición clínica actual y/o plan de cuidado de egreso con recomendaciones y signos de alarma para reconsultar.
Identificación de necesidades - intervención nutricional
Se identifica la necesidad de intervención nutricional realizando el tamizaje MST (Malnutrition Screening Tool). Dicho tamizaje se realiza mediante la ESCALA MST en la historia clínica de ingreso por urgencias, ingreso hospitalización e ingreso a UCE (cuidados especiales), anotando explícitamente el puntaje de la escala MST. Cumple así la escala tenga calificación cero (REGISTROS ESCALA MST Puntaje Total : 0)
Se identifica la necesidad de intervención nutricional realizando el tamizaje MST (Malnutrition Screening Tool). Dicho tamizaje se realiza mediante la ESCALA MST en la historia clínica de ingreso por urgencias, ingreso hospitalización e ingreso a UCE (cuidados especiales), anotando explícitamente el puntaje de la escala MST. Cumple así la escala tenga calificación cero (REGISTROS ESCALA MST Puntaje Total : 0)
Identificación de necesidades - apoyo emocional
Se identifica la necesidad de apoyo emocional, mediante la escala SAD (REGISTROS ESCALA SAD PERSONS - Puntaje Total : 0)
Se identifica la necesidad de apoyo emocional, mediante la escala SAD (REGISTROS ESCALA SAD PERSONS - Puntaje Total : 0)
Identificación de necesidades - apoyo espiritual
Se identifica la necesidad de apoyo espiritual.
Calidad en el registro - Abstención de siglas
Los registros clínicos están libres de siglas, acrónimos, abreviaturas o símbolos.