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HISTORIAL DE CAMBIOS Y VERSIONES

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Calidad del registro V 1
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[17 May 2024] Calidad del registro

(Jose Alejandro)

Desenlace / resultado esperado
Adecuada elaboración de la historia clínica con todos los elementos necesarios para conservar la información clínica del paciente que será requerida por el mismo profesioal u otros profesionales de la salud en diferentes momentos de su atención. V 1
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v1

[17 May 2024] Adecuada elaboración de la historia clínica con todos los elementos necesarios para conservar la información clínica del paciente que será requerida por el mismo profesioal u otros profesionales de la salud en diferentes momentos de su atención.

(Jose Alejandro)

ACTIVIDADES - HISTORIAL DE CAMBIOS
9 elementos eliminados (historial)

Versión 1 - 17 May 2024 [valor eliminado] Cx. Consentimiento informado

Versión 1 - 17 May 2024 [valor eliminado] Cx. Profilaxis antibiótica

Versión 1 - 17 May 2024 [valor eliminado] Cx. Descripción operatoria

Versión 1 - 17 May 2024 [valor eliminado] Cx. Conteo de gasas <p>Cirugía abierta de cavidades torácica, abdominal, torácica...</p>

Versión 1 - 17 May 2024 [valor eliminado] Cx. Cierre por planos

Versión 1 - 17 May 2024 [valor eliminado] Cx. Complicaciones

Versión 1 - 17 May 2024 [valor eliminado] Cx. Remisión muestra Análisis patología

Versión 1 - 17 May 2024 [valor eliminado] H. Ingreso en piso

Versión 1 - 17 May 2024 [valor eliminado] C.E. Pertinencia - diagnóstico

Diagnósticos de base -evolución o revisión-

Tratamiento actual - citas de revisión o evoluciones médicas -

Revisión PosQx. - Número de días posterior al procedimiento

Subjetivo -

Sintomatología actual del paciente - Síntomas al día de la revisión

Motivo de consulta

En palabras del paciente

Enfermedad actual

Interpretación resultados laboratorio diagnósticas

Mención según relevancia y en orden cronológico

Interpretación resultado imágenes diagnósticas

Antecedentes personales

Antecedentes familiares

Revisión por sistemas

Objetivo

Pulso

Presión arterial

Frecuencia respiratoria

Saturación de oxígeno

Temperatura

Escala de glasgow

Solo en diagnósticos que requieran este parámetro

Escála del dolor EVA (escala visual análoga)

Para diagnósticos cuyo síntoma cardinal sea el dolor

Examen físico - cabeza, cuello, orofaringe

Versión 1 [17 May 2024] - Examen físico - cabeza, cuello, orofaringe

Examen físico - tórax y cardiopulmonar

Examen físico - abdomen

Examen físico - genitourinario, periné, rectal, vaginal

Solo para diagnósticos cuyos signos clínicos involucren esta área y fuera pertinente dicha evaluación

Examen físico - neurológico

Orientación, reflejos, sensibilidad, pares craneales, etcétera a necesidad de acuerdo a diagnóstico.

Examen físico - extremidades

C.E. Pertinencia - diagnóstico

Versión 1 [17 May 2024] - [deleted] [deleted]

Examen físico - piel

Análisis

Cx. Consentimiento informado

Versión 1 [17 May 2024] - [deleted] [deleted]

Cx. Profilaxis antibiótica

Versión 1 [17 May 2024] - [deleted] [deleted]

Plan

Constancia de explicación suficiente al paciente sobre la enfermedad que padece y manejo a seguir

Cx. Descripción operatoria

Versión 1 [17 May 2024] - [deleted] [deleted]

Solicitud ayudas laboratorio clínico

Versión 1 [17 May 2024] - Solicitud ayudas laboratorio clínico

Cx. Conteo de gasas

Cirugía abierta de cavidades torácica, abdominal, torácica...

Versión 1 [17 May 2024] - [deleted] [deleted]

Cx. Cierre por planos

Versión 1 [17 May 2024] - [deleted] [deleted]

Solicitud ayudas imagenes diagnósticas

Versión 1 [17 May 2024] - Solicitud ayudas imagenes diagnósticas

Cx. Complicaciones

Versión 1 [17 May 2024] - [deleted] [deleted]

Solicitud de ayudas pruebas dinámicas -

Pruebas como electrocardiograma, espirometría, urodinamia, prueba de esfuerzo, de acuerdo a diagnóstico.

Cx. Remisión muestra Análisis patología

Versión 1 [17 May 2024] - [deleted] [deleted]

Tratamiento farmacológico

H. Ingreso en piso

Versión 1 [17 May 2024] - [deleted] [deleted]

Tratamiento no farmacológico

H.Egr. Educación del tratamiento

instrucciones (manejo ambulatorio) medidas no farmacológicas para el paciente o cuidador (si aplica)

H.Egr. Incapacidad

Prórroga incapacidad laboral o generación de una nueva si no tenía una previa

CE Cita control - próxima cita control

H. Criterios claros de egreso hospitalario

Versión 1 [17 May 2024] - H. Criterios claros de egreso hospitalario

Signos de alarma para consultar por urgencias

Versión 1 [17 May 2024] - Signos de alarma para consultar por urgencias

Pertinencia diagnóstico

Concordancia entre el diagnóstico y los criterios clínicos encontrados en anamnesis, examen físico y ayudas diagnósticas.

Pertinencia - exámenes laboratorio ordenados

Pertinencia - ayudas de imágenes solicitadas pertinentes

Versión 1 [17 May 2024] - Pertinencia - ayudas de imágenes solicitadas pertinentes

Pertinencia - medicamentos ordenados pertinentes

Versión 1 [17 May 2024] - Pertinencia - medicamentos ordenados pertinentes

Pertinencia - intervención quirúrgica y/o procedimientos ordenados pertinente

Versión 1 [17 May 2024] - Pertinencia - intervención quirúrgica y/o procedimientos ordenados pertinente

Abstención de uso siglas

Uso de campos de la historia clínica para variables específicas