No se considera iniciar tratamiento médico en los casos de miomas asintomáticos.

No se recomienda el uso de antagonistas de GnRH para el manejo de los miomas. - abarelix, cetrorelix, degarelix, ganirelix, elagolix y relugolix.

No se recomienda el uso de inhibidores de aromatasa dado que disponen de baja evidencia.

No se recomienda el uso de Danazol en el tratamiento de los miomas por sus efectos secundarios androgénicos y menor eficacia.

No se recomienda realizar la miomectomía durante el embarazo.

No se recomienda realizar histerectomía por miomatosis uterina asintomática con el único fin de aliviar la preocupación que ésta pueda ser maligna, ya que no existe evidencia que apoye esta práctica.

No se recomienda realizar histerectomía por laparoscopia en pacientes con patologías médicas como enfermedad cardiopulmonar en quienes los riesgos de la anestesia general o el incremento de la presión intraabdominal requeridos en la laparoscopia, sean inaceptables. Tampoco en pacientes en las que se piensa que es necesario la morcelacion y exista la posibilidad de cursar con patología maligna.

No se recomienda la embolización de la arteria uterina en las mujeres que desean quedar embarazadas.

No se recomienda utilizar para el tratamiento de miomas submucosos tipo 0, 1 o miomas subserosos pediculados.

Realizar exploración bimanual a toda paciente con sospecha de miomatosis uterina.

Realizar ecografía transvaginal como estudio inicial en mujeres en quienes se sospecha patología intrauterina.

Toma del ultrasonido abdominal en pacientes con sospecha de miomatosis (Sensibilidad del 85-94% para detectar miomas mayores de 3 cms).

Adoptar la clasificación FIGO para hemorragia uterina anormal y miomatosis uterina, para la caracterización (tipo de miomas, localización, tamaño), estudio y tratamiento de la miomatosis uterina.

Solicitar histerosonografía en los casos en los que se sospeche la presencia de miomas submucosos.

Realizar histeroscopia si los estudios previos no son concluyentes para miomatosis uterina y persiste el sangrado vaginal.

Tomar resonancia nuclear en quienes la localización o naturaleza de los miomas es incierta luego de la ecografía TV o de la histerosonografía, o para planeación del tratamiento quirúrgico.

Resonancia magnética nuclear indicada cuando hay incremento en el tamaño o aparición de sintomatología en mujeres postmenopáusicas.

Realizar a toda paciente con miomatosis estudio de citología y/o prueba de Virus de Papiloma Humano (VPH).

Toma de biopsia de endometrio a todas las pacientes mayores de 45 años que tienen hemorragia uterina anormal y en pacientes con sospecha clínica o imagenológica de patología endometrial.

Biopsia endometrial cuando hay incremento en el tamaño o aparición de sintomatología en mujeres posmenopáusicas

Uso de análogos de GnRH -el acetato de leuprorelina, la triptorelina, la nafarelina, la buserelina y la goserelina- como manejo pre quirúrgico para miomatosis asociada con anemia (Hg <8 g / dl) o cuando el tamaño del mioma se debe reducir para facilitar o permitir el procedimiento quirúrgico. La duración de este tratamiento preoperatorio se limita a 3 meses como máximo, ya que su uso puede ayudar a disminuir el tamaño de los miomas un 50% en los primeros 3 meses de tratamiento.

Uso de progestágenos para reducir los síntomas de hemorragia uterina anormal o el inicio de estos en un 25- 50% de los casos, al administrarse durante la segunda parte del ciclo o como anticonceptivos de 21 días, sin embargo, estos no disminuyen el tamaño de los miomas.

Uso de dispositivos intrauterinos de Levonorgestrel que disminuyen el sangrado y restauran los niveles de hemoglobina en pacientes con miomas (excepto los submucosos) pero no disminuye el tamaño de estos.

Uso de anticonceptivos orales para reducir la pérdida de sangre menstrual con una mejora resultante en el hematocrito pero no son eficaces en la reducción de tamaño del útero.

Uso de Ácido Tranexámico en dosis de 3-4g/día en el tratamiento de la hemorragia uterina anormal asociada a miomatosis uterina.

El uso de antiinflamatorios no esteroideos en el manejo de miomatosis puede reducir el sangrado menstrual abundante; sin embargo, son menos efectivos que el Ácido Tranexámico, el Danazol o el dispositivo con Levonorgestrel y son efectivos para el dolor asociado.

Para los miomas mayores de 3 cm prever el uso de Agonistas de GnRH pre quirúrgico y/o posiblemente dos tiempos quirúrgicos.

Para los miomas tipo 2 realizar una evaluación preoperatoria con histerosonografia o resonancia magnética nuclear, para evaluar el espesor de miometrio normal entre el mioma y la serosa para planear la cirugía. Pueden requerir un segundo tiempo quirúrgico. Siempre debe ser manejado por un cirujano experimentado.

Realizar miomectomía en pacientes sintomáticas que desean conservar el útero, al igual que en pacientes asintomáticas con paridad insatisfecha que presenten miomatosis múltiple (+3 miomas) de los cuales por lo menos uno sea mayor de 5 cm; o que presenten un mioma único mayor a 5 cms que comprometa la cavidad uterina.

Asesorar a las pacientes que van a ser llevadas a miomectomía respecto al riesgo de requerir una nueva intervención.

Valorar las diferentes vías para realizar una miomectomía: laparoscópica, por laparotomía o por histeroscopia, según cada caso por individual.

En todos los casos en que se va a realizar miomectomía, se debe utilizar la clasificación FIGO para definir la vía de abordaje enmarcada de la siguiente manera:

Miomas Tipo 0, 1 y 2: vía preferente histeroscópica.

Miomas Tipo 3, 4, 5, 6, 7, 8 y los híbridos: por laparoscopia o por laparotomía.

En algunos casos pueden usarse vías mixtas para acceso, como son laparoscopia + histeroscopia.

Realizar miomectomía por laparoscopia en casos de pacientes con 3 o menos miomas con tamaños menores a 8 cm; sin embargo, son el análisis individual de cada caso y la experiencia del cirujano los que permiten definir la vía de acceso. Todas estas pacientes deben ser llevadas a junta quirúrgica.

Miomectomía histeroscópica

• Primera línea para el manejo quirúrgico conservador en miomas con compromiso endometrial sintomáticos y pacientes con deseo de paridad.
• En pacientes con miomas grados 0, 1 y 2, menores de 3 cms. En caso de tener mayor tamaño, debe ser llevada a junta quirúrgica.
• En pacientes con infertilidad, pérdida recurrente del embarazo, hemorragia uterina anormal y en pacientes que vayan a ser llevadas a técnicas de fertilización asistida.

Diluir 1 ampolla (20 U/ml) de vasopresina en 200 ml de solución salina (0,1 U/ml) y aplicar máximo 40 cc de la mezcla, para disminuir el sangrado durante la miomectomía. Se recomienda avisar al anestesiólogo el uso de vasopresina.

Informar a las pacientes de los riesgos de la resección parcial y recurrencia, así como de la posibilidad de requerir un segundo tiempo quirúrgico, posterior a la miomectomía por histeroscopia.

Informar a las pacientes a quienes se les realice miomectomía por laparoscopia, el riesgo que genera la posibilidad de encontrar sarcomas (1:356 y 1:1000, según las publicaciones). El uso de morceladores puede generar un curso más agresivo de dichos tumores.

Considerar la miomectomía durante una cesárea sólo si el mioma se encuentra localizado sobre el segmento uterino.

Realizar histerectomía como tratamiento definitivo en mujeres con paridad satisfecha y miomatosis uterina sintomática. Se debe realizar una consejería sobre alternativas terapéuticas diferentes y riesgos del procedimiento.

Indicación de histerectomía en pacientes postmenopáusicas asintomáticas es un crecimiento de los miomas.

Histerectomía en pacientes postmenopáusicas con síntomas secundarios al tamaño de los miomas.

Llevar siempre a junta quirúrgica a las pacientes que van a ser llevadas a histerectomía por vía laparoscópica.

Considerar la ablación endometrial como una alternativa de tratamiento en pacientes con hemorragia uterina anormal asociada con miomas submucosos de pequeños elementos sin deseo de paridad.

Ablación endometrial concomitante con la destrucción de los miomas submucosos ya que es más eficaz para controlar el sangrado que sólo con la miomectomía; sin embargo, no se recomienda en pacientes que desean fertilidad.

Para casos seleccionados cuando existe contraindicación o alto riesgo para el manejo quirúrgico.

Asesorar a las mujeres que eligen este procedimiento en cuanto a los riesgos del procedimiento y los resultados.

En este grupo de pacientes la miomectomía está indicada si el mioma distorsiona la cavidad uterina, previo a las técnicas de reproducción asistida.

Histerectomía indicada si hay incremento en el tamaño o aparición de sintomatología.