Se registra la percepción del paciente de su estado de salud

Se registra el exámen físico según síntomas del paciente y patología

se registra el análisis según hallazgos de examen físico e interpretación de ayudas diagnósticas

se registra el plan de manejo farmacológico y no farmacológico y la justificación de la estancia

En palabras del paciente

Interrogar caracaterísticas de duración, cantidad, intervalo y frecuencia en los sangrado menstruales.

Anamnesis Interrogar y documentar

• * Síntomas sugestivos de anemia.
• * Impacto social y calidad de vida.
• * Síntomas sugestivos de causas sistémicas de sangrado (hipotiroidismo, hiperprolactinemia, desordenes de coagulación como síndrome de ovario poliquístico, desordenes adrenales o hipotalámicos)
• * Síntomas asociados tales como descarga vaginal, dolor pélvico crónico o sensación de opresión pélvica.

patológicos, quirúrgicos, alérgicos,farmacológicos, tóxicos, prenatales, etc

Uso de fármacos

• * Anticoagulantes
• * Antidepresivos
• * Anticonceptivos hormonales
• * Tamoxifeno
• * Antipsicóticos
• * Corticosteroides
• * Fitofármacos (ginseng, chastebery danshen)

• * Historia Sexual y reproductiva.
• * dispositivo intrauterino
• * coagulopatia,
• * miomatosis uterina

coagulopatia, miomatosis uterina

La exploración ginecológica debe incluir:

• * Inspección de vulva, vagina ano, uretra y en caso de tener vida sexual cérvix.
• * Exámen bimanual de útero y anexos (ya sea con tacto vaginal y abdominal en mujeres con vida sexual o rectal en núbiles).
• * Descartar presencia de gestación

Menstruación abundante desde la menarca

• .hemograma
• .pruebas para trastornos de coagulación

prueba inmunológica de embarazo en toda mujer con vida sexual activa.

En caso de sospecha clínica de tumor androgénico:

• testosterona total,
• testosterona libre,
• androstenediona,
• DHEA Y
• DHEA-S

Solicitar niveles de FSH, LH, y prolactina en paciente que se sospecha de anovulación crónica como causa desangrado uterino anormal.

Ante sospecha de alteraciones tiroideas: TSH, T4 libre a necesidad

Indicaciones

• * Útero palpable abdominal
• * En el examen vaginal se detecta masa palpable de origen incierto
• * Falla de tratamiento farmacológico

Indicaciones

• .los resultados de ultrasonido no son concluyentes
• .Sospecha de patología intrauterina submucosa como causa de hemorragia uterina anormal
• .lesiones focales endometriales que requieren biopsia deben ser evaluadas o abordadas a través de histeroscopia

Indicaciones:

• * Línea endometrial igual o mayor a 12 mm por ultrasonografía.
• * Hemorragia uterina persistente, principalmente en mayores de 40 años o con peso igual o mayor a 90 Kg.
• * Sospecha de malignidad patología maligna endometrial
  • - mujeres mayores de 40 años con hemorragia uterina
  • - se ha descartado inicialmente causas orgánicas de hemorragia uterina y
  • - episodios de sangrado persistentes

La biopsia de endometrio, con cánulas de aspiración endometrial, representa una técnica sensible y segura, pero deberá considerarse con cautela, la presencia de falsos negativos con cánula de pipelle o de Novak

Biopsia por legrado intrauterino indicación

• .En caso de tener duda diagnóstica o
• .falla de métodos diagnósticos no invasivos o
• .alta sospecha de malignidad

Esta es la última instancia debido al riesgo de eventos adversos y de mayor costo.

Hemorragia Uterino Anormal de origen Anatómico: identificados por técnicas de imagen o estudio histopatológico

• Pólipo
• Adenomiosis
• Leiomioma
• Malignidad

La hemorragia uterina por disfunción anovulatoria o disfuncional se realiza por exclusión de alteraciones anatómicas.

La hemorragia uterina anormal de causa ovulatorias es usualmente regular y se puede asociarse a síntomas premenstruales y dismenorrea.

La hemorragia de origen anovulatorio es más común en las adolescentes y premenopáusicas, se caracteriza por ser irregular, prolongada y en cantidad abundante.

Manejar enfermedad subyacente, otorgar el tratamiento para corrección de enfermedades concomitantes, como hipotiroidismo o anemia, antes del manejo con hormonales.

Tratamiento AINES han demostrado ser efectivos para el control de la hemorragia uterina anormal de causa no anatómica.

tratamiento inicial en pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico regular y no abundante.

Opciones:

• * ácido mefenámico,
• * naproxeno,
• * ibuprofeno,
• * diclofenaco,
• * indometacina 
• * ácido acetilsalicílico

Estos demostraron mayor efectividad para reducir la hemorragia uterina en comparación al uso de progestina en fase lútea

Iniciar 3 a 5 días previos al inicio del ciclo menstrual y continuarse 3 a 5 días posterior al inicio del sangrado

La utilización de AINES deberá ser retirada si no se observa mejoría dentro de los 3 primeros ciclos de tratamiento, y si no hay respuesta en los tres primeros ciclos se deberá pasar a otro tratamiento farmacológico.

Los anticonceptivos orales combinados son buena opción para el control de la hemorragia uterina, siendo de elección las microdosis en las adolescentes, en caso de no respuesta pensar en el uso de combinación de AINES u otras alternativas farmacológicas

En caso de estar indicadas las progestinas es recomendable indicarse de 2 a 10 mg por día a partir del día 14 del ciclo durante 10 días

Cuando se decida el uso de medroxiprogesterona depósito debe indicarse dosis de 150 mg cada 2 meses por un periodo de 3 ciclos considerando los efectos secundarios.

• En pacientes con alto riesgo de trombosis.
• El sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) reduce en 86% a tres meses y 97% a los 12 meses el sangrado menstrual, ya que libe ra 20 μg de levonorgestrel directamente sobre la cavidad endometrial por día induciendo atrofia endometrial.
• La colocación del dispositivo liberador de levonorgestrel debe ser realizada por personal médico capacitado, bajo consentimiento informado de la paciente, con revisión al mes de la inserción y cita subsecuente cada 6 meses.

Indicado en caso de fallas a otros tratamientos debido a sus efectos secundarios

goserelina subcutáne mensual de 3 a 6 meses.

Los GnRh en la hemorragia uterina anormal de origen no anatómico debe ser limitado a escenarios en los cuales otros tratamientos médicos o quirúrgicos están contraindicados, no estando recomendado su uso continuo mayor de 6 meses.

Análogos de GnRH (goserelina) o danazol antes de la resección y ablación del endometrio en la fase proliferativa temprana del ciclo.

Indicaciones:

• 1. Falla en el tratamiento médico.
• 2. Contraindicaciones farmacológicas.
• 3. Anemia con alteracion es hemodinámicas.
• 4. Impacto en la calidad de vida.
• 5. Deseo de mejor calidad de vida y salud sexual

Puede ser considerada en

• - gran impacto en calidad de vida
• - Útero sin anomalías anatómicas ni histológicas
• - Fibromas de pequeños elementos (menos de 3 cm de diametro)
• - falla a tratamiento farmacológico, histerectomía contraindicada y sin enfermedad órganica
  • * Edad mayor de 40 años.
  • * Tamaño del útero menor de 11 cm.
  • * Con enfermedades sistémicas que incrementen el riesgo anestésico.
  • * Sin deseos de embarazo posterior.

Se evidencia información, educación y/o entrenamiento brindados al paciente y/o acompañante.