Indague acerca de vértigo postural y verifique con regularidad la hipotensión postural cuando esté tratando pacientes de edad avanzada que tienen enfermedad renal crónica con medicamentos antihipertensivos.

Factores de mayor riesgo de progresión de enfermedad renal crónica

• Tensión arterial elevada
• Hiperglucemia
• Dislipidemia
• Tabaquismo
• Obesidad
• Historia de enfermedad cardiovascular
• Exposición continuada a agentes nefrotóxicos

Uso de agentes nefrotóxicos como lítio e inhibidores de calcineuria

Se recomienda examinar con regularidad a los adultos con enfermedad renal crónica en busca de signos de enfermedad arterial periférica y considerarlos en las terapias usuales.

Usar creatinina sérica y una ecuación de cálculo de la tasa de filtración glomerular para la evaluación inicial.

• comprender las situaciones en las que la TFGecreat es menos precisa*.
• Los cálculos de la TFG son menos precisos en condiciones de desgaste muscular y amputación donde sobreestima el valor, y en culturistas donde subestima el valor.

En personas con una tasa de filtración glomerular inferior a 60 ml/min/1,73 m2 (Categorías TFG: G3a a G5) o marcadores de daño renal, revise la historia pasada y las mediciones anteriores para determinar la duración de la enfermedad renal.

• Si la duración es mayor a 3 meses, se confirma la enfermedad renal crónica. Siga las recomendaciones para la enfermedad renal crónica.
• Si la duración no es mayor a 3 meses o no es clara, la enfermedad renal crónica, no está confirmada.

Cuando se requiere precisión para la dosificación (debido a un rango terapéutico estrecho o tóxico) y / o las estimaciones pueden ser no confiables (por ejemplo, debido a la baja masa muscular), se recomiendan métodos basados en la cistatina C o la medición directa de la tasa de filtración glomerular.

• baja masa muscular: amputados, desnutrición.
• Masa muscular excesiva: Fisicoculturistas

Seguimiento albuminuria y tasa filtración glomerular por lo menos una vez al año en pacientes con enfermedad renal crónica.

Medir más frecuente según estadío de la enfermedad.

Proteinuria y albuminuria positivas en tira reactiva confirmar con medición cuantitativa laboratorio

Medir proteinuria

• relación albúmina creatinina en orina;
• razón proteína creatinina en orina;

Medir hemoglobina, búsqueda anemia en paciente con enfermedad renal crónica

• cuando esté clínicamente indicado en personas con una tasa de filtración glomerular igual o superior a 60ml/min/1,73 m2
• por lo menos anualmente en personas con una tasa de filtración glomerular entre 30 y 59 ml/min/1,73 m2
• por lo menos dos veces al año en personas con una tasa de filtración glomerular inferior a 30 ml/min/1,73 m2

Anemia: concentración de hemoglobina menor a

• 13,0 g/dl (< 130 g/l) en hombres
• 12,0 g/dl en mujeres.

Meta de hemoglobina glucosilada aproximado al 7,0 % (53 mmol/mol) con el fin de prevenir o retardar la progresión de las complicaciones microvasculares de la diabetes, incluyendo nefropatía diabética.

Ampliar el objetivo de hemoglobina glucosilada por encima de 7,0 % (53 mmol/mol) en personas con comorbilidades o expectativa de vida limitada y en riesgo de hipoglucemia.

Medir calcio si tasa de filtración glomerular es inferior a 45 ml/min/1,73 m2

Medir fosfato si tasa de filtración glomerular inferior a 45 ml/min/1,73 m2

Medir hormona paratiroidea si tasa de filtración glomerular es inferior a 45 ml/min/1,73 m2

Hormona paratiroidea por encima límite superior evaluar hiperfosfatemia, hipocalcemia y deficiencia de vitamina D.

Indicaciones: medir fosfatasa alcalina si tasa de filtración glomerular inferior a 45 ml/min/1,73 m2

Mantener las concentraciones de fosfato sérico en el rango normal de acuerdo con los valores locales de referencia de laboratorio en personas con una tasa de filtración glomerular inferior a 45 ml/min/1,73.

Administrar tratamiento con suplementos orales de bicarbonato en concentraciones de bicarbonato sérico inferiores a 22 mmol/l, con el fin de mantener el bicarbonato sérico dentro del rango normal, excepto contraindicaciones.

Seguimiento anual o antes en caso de síntomas/signos o hallazgos electrocardiograma que sugiera alteraciones de niveles potasio en sangre

En personas con enfermedad renal crónica y falla cardíaca, cualquier escalamiento en la terapia y/o deterioro clínico debe llevar a la monitorización de

• la tasa de filtración glomerular estimada y 
• la concentración del potasio sérico.

En personas con una tasas de filtración glomerular inferior a 60ml/min/1,73 m2 (Categorías TFG: G3a a G5), se recomienda interpretar las concentraciones séricas de péptidos natriuréticos BNP/NT-proBNP con cautela y en relación con la tasa de filtración glomerular y la falla cardíaca.

Criterios para la enfermedad renal crónica (cualquiera de ellos presente por más de 3 meses)

• Marcadores de daño renal (uno o más):
  • Albuminuria -tasa de excreción de albúmina AER ≥ 30mg/24 horas;
  • relación albúmina creatinina ACR ≥30 mg/g [≥ 3 mg/mmol] -
• Anormalidades del sedimento urinario
• Anormalidades de electrolitos y otras anormalidades debido a trastornos tubulares
• Anormalidades detectadas mediante histología
• Anormalidades estructurales detectadas a través de imágenes
• Historia de trasplante de riñón
• (TFGe), tasa estimada de filtración glomerular.
• TFGe -tasa estimada de filtración glomerular- disminuida TFGe < 60 ml/min/1,73 m2 (Categorías TFG G3a-G5)

Clasificar la enfermedad renal crónica con base en

• la causa,
• la categoría de la estimación de la tasa de filtración glomerular y
• la categoría de la albuminuria.

Asigne la causa de la enfermedad renal crónica con base en la presencia o ausencia de enfermedad sistémica y la localización en el riñón de los hallazgos patológico-anatómicos observados o presuntos.

Asigne las categorías de tasa de filtración glomerular como aparece a continuación:

En ausencia de evidencia de daño renal, ni la categoría G1 ni la G2 para TFG cumplen los criterios para ERC.

Asigne las categorías de albuminuria como aparece a continuación:

No existe suficiente evidencia para recomendar la combinación de un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina con un bloqueador de los receptores de angiotensina para prevenir la progresión de la enfermedad renal crónica.

No se sugiere realizar pruebas de densidad mineral ósea de manera rutinaria en aquellos con tasa de filtración glomerular estimada inferior a 45 ml/min/1,73 m2

No se sugiere prescribir de manera rutinaria suplementos de vitamina D o análogos de vitamina D, en ausencia de deficiencia sospechada o documentada, para suprimir concentraciones elevadas de hormona paratiroidea en personas con enfermedad renal crónica que no están en diálisis.

No se sugiere prescribir tratamiento con bifosfonatos en personas con una tasa de filtración glomerular inferior a 30 ml/min/1,73 m2

No se recomienda utilizar preparaciones intestinales orales que contengan fosfato en personas con una tasa de filtración glomerular inferior a 60ml/min/1,73 m2

No se recomienda utilizar remedios herbales en personas con enfermedad renal crónica.

No se recomienda utilizar medios de contraste que contengan gadolinio en personas con una tasa de filtración glomerular inferior a 15ml/min/1,73 m2

Disminución en la categoría de tasa de filtración glomerular

Descenso incuestionable en la tasa estimada de filtración glomerular definido por caída del 25 % o mayor a partir de la línea basal.

Disminución sostenida en la tasa estimada de filtración glomerular de más de 5 ml/min/1,73 m2 /año.

Tratar con medicamentos antihipertensivos pacientes con:

• Excreción de albúmina urinaria inferior a 30 mg/24 horas
• Presión arterial consistentemente superior a 140 mm Hg sistólica o 90 mmHg diastólica

Mantener presión arterial menor o igual a 140 mmHg sistólica / 90 mmHg diastólica

Eventos adversos relacionados con tratamiento de hipertensión arterial especialmente en ancianos

• Trastornos electrolitos
• Deterioror agudo función renal
• Hipotensión ortostática
• y efectos secundarios de los medicamentos

Bloqueador de los receptores de la angiotensina o inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina en

• Diabéticos con enfermedad renal crónica y una excreción de albúmina urinaria de 30-300 mg/24 horas (o equivalente*).
• Diabéticos o no diabéticos con enfermedad renal crónica y con una excreción de albúmina urinaria superior a 300 mg/24 horas (o equivalente*).

Manejo multifactorial en diabéticos con enfermedad renal crónica, metas cardiovascular para niveles lípidos

Manejo multifactorial en diabéticos con enfermedad renal crónica,. terapia antiplaquetaria según indicaciones de riesgo cardiovascular.

En paciente no diabético ofrecer tratamiento con agentes antiplaquetarios a los adultos con enfermedad renal crónica, en riesgo de eventos arterioescleróticos, a menos que haya un riesgo mayor de hemorragia que debe confrontarse con los posibles beneficios cardiovasculares.

Consideraciones sobre uso metformina

• Continuar: Si la tasa de filtración glomerular es igual o superior a 45ml/min/1,73 m2 continuar metformina
• Revisar: revisar uso metformina en aquellos con una tasa de filtración glomerular de 30 a 44 ml/min/1,73 m2
• Suspender: suspender en personas con tasa de filtración glomerular inferior a 30ml/min/1,73 m2

Vacunación anual para la influenza a todos los adultos con enfermedad renal crónica, a menos que esté contraindicado.

Vacuna neumocócica polivalente a todos los adultos con 

• .tasa de filtración glomerular estimada inferior a 30ml/min/1,73 m2
• .alto riesgo de infección neumocócica

Revacunación en un período de cinco años

Inmunizar contra hepatitis B a todos los adultos que están en alto riesgo de progresión de enfermedad renal crónica y que tienen una tasa de filtración glomerular inferior a 30ml/min/1,73 m2 (categorías TFG: G4 a G5)

Confirmar la respuesta mediante una prueba serológica apropiada.

Tener en cuenta la tasa de filtración glomerular cuando se dosifiquen los medicamentos

Descontinuar temporalmente medicamentos potencialmente nefrotóxicas o excretados por los riñones en personas con una tasa de filtración glomerular inferior a 60ml/min/1,73 m2

Estos agentes incluyen, pero no están limitados a:

• bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona
• inhibidores de aldosterona
• inhibidores directos de la renina
• diuréticos
• antiinflamatorios no esteroideos
• metformina, 
• litio y 
• digoxina.

Para personas con un tasa de filtración glomerular < 60ml/min/1,73 m2 que requieran estudios con medios de radiocontraste yodados;

• evitar el uso de agentes radiocontraste osmolares altos (Recomendación fuerte, evidencia moderada);
• usar la dosis mínima posible de radiocontraste (Sin gradar);
• retirar agentes potencialmente nefrotóxicos antes y después del procedimiento;
• realizar una hidratación adecuada con solución salina, antes, durante y después del procedimiento (Recomendación fuerte, evidencia alta);
• medir la tasa de filtración glomerular 48-96 horas después del procedimiento

Consulta médica en todo paciente con enfermedad renal crónica previo a utilizar medicinas que no requieren prescripción o suplementos proteicos nutricionales.

Disminuir la ingesta de proteínas a 0,8 g/kg/día en adultos con diabetes o sin diabetes y con un tasa de filtración glomerular inferior a 30 ml/min/ 1,73 m2

Evitar una alta ingesta de proteínas (˃ 1,3 g/kg/día) en adultos con enfermedad renal crónica en riesgo de progresión.

Disminuir la ingesta de sal a menos de 90 mmol de sodio por día (correspondiente a 5 g de cloruro de sodio) en adultos, a menos que esté contraindicado.

Ajuste de dieta ajustado a gravedad enfermedad, intervenir ingesta de sal, fosfato, potasio y proteínas cuando sea indicado.

Estimular a las personas con enfermedad renal crónica para

• realizar actividad física compatible con la salud y la tolerancia cardiovascular por lo menos 30 minutos cinco veces a la semana
• peso saludable (índice de masa corporal entre 20 y 25)
• dejar de fumar

Ofrecer una evaluación por podología a los adultos con enfermedad renal crónica y diabetes.

Criterios de posible remisión a servicio especializado de atención renal

• lesión renal aguda o caída abrupta sostenida en la tasa de filtración glomerular;
• tasa de filtración glomerular inferior a 30ml/min/1,73 m2
• hallazgo consistente de albuminuria significativa (razón albúmina-creatinina ≥ 300 mg/g [≥ 30 mg/mmol], o tasa de excreción de albúmina ≥ 300 mg/24 horas, equivalente aproximadamente a una razón proteína-creatinina ≥ 500 mg/g [≥ 50 mg/mmol], o una tasa de excreción de proteínas ≥ 500 mg/24 horas).
• progresión de la enfermedad renal crónica
• cilindros eritrocitarios, conteo de hematíes superior a 20 por campo de alto poder, sostenido y no explicado por una causa evidente;
• enfermedad renal crónica e hipertensión que no responde al tratamiento con cuatro o más agentes antihipertensivos;
• anomalías persistentes de potasio sérico;
• nefrolitiasis recurrente o extensa;
• enfermedad renal hereditaria.

Planear oportunamente en personas con enfermedad renal crónica progresiva en quienes el riesgo de falla renal en un período de un año es del 10 al 20 % o mayor

Elementos que sugieren necesidad de inicio de diálisis

• síntomas o signos atribuibles a falla renal - serositis, anormalidades por ácido-base o electrolitos, prurito -
• incapacidad para controlar el estatus del volumen o la tensión arterial
• deterioro progresivo en la situación nutricional que no responde a la intervención dietética
• deterioro mental

Esto ocurre con frecuencia pero no invariablemente en el rango de una tasa de filtración glomerular entre 5 y 10 ml/min/1,73 m2

Considerar trasplante renal anticipado de donante vivo en adultos cuando la tasa de filtración glomerular es inferior a 20ml/min/1,73 m2  y existe evidencia de enfermedad renal crónica progresiva e irreversible en los 6 a12 meses anteriores.

Todo paciente con enfermedad renal crónica en estadios avanzados debe ser evaluado en primer lugar para transplante renal y luego si para diálisis.

El manejo conservador debe ser una opción en las personas que eligen no iniciar una terapia de reemplazo renal y esto debe apoyarse mediante un programa integral de manejo.