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HISTORIAL DE CAMBIOS Y VERSIONES
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ACTIVIDADES - HISTORIAL DE CAMBIOS
0 elementos eliminados (historial)
Coincidencia del cuadro clínico con el diagnóstico CIE10
Diagnósticos en campo libre coinciden con códigos diagnósticos CIE10
Abstención de códigos CIE10 poco específicos
Pertinencia de datos clínicos en caso de evaluación con lista de chequeo de guía clínica o protocolo
ACTIVIDADES - HISTORIAL DE CAMBIOS
0 elementos eliminados (historial)
Coincidencia del cuadro clínico con el diagnóstico CIE10
Se anota el diagnostico de acuerdo al cuadro clínico bajo la denominación CIE10
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Diagnósticos en campo libre coinciden con códigos diagnósticos CIE10
En caso de colocar como texto libre el diagnóstico del paciente, dicho diagnóstico coincide de manera aproximada o exacta con el código CIE10 -o uno de los códigos CIE10 cuando sean varios los que tenga el paciente -, colocándose de manera complementaria o redudante, pero no sustituta (diferente) al código CIE10. No debe existir incongruencia entre el diagnóstico CIE10 y el anotado como texto libre en la nota clínica.
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Abstención de códigos CIE10 poco específicos
La historia clínica se abstiene de usar códigos poco específicos como "dolor abdominal", "dolor en pecho", "disnea" y se utilizan diagnósticos, así sea bajo la definición "impresión diagnóstica" - es decir que es un diagnóstico supuesto pero no necesariamente definitivo - para alinearse con guías de manejo estándares.
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Algunos códigos poco específicos que se deben reemplazar por su equivalente más aproximado de acuerdo a la clínica del paciente:
- R109 - Dolor abdominal, no especificado
- L989 - Trastorno de la piel y del tejido subcutáneo, no especificado.
- R529 - Dolor no especificado
- Todos los códigos CIE10 que hacen referencia a accidente de tránsito deben estar acompañados de código CIE10 de las lesiones encontradas en el paciente.
Pertinencia de datos clínicos en caso de evaluación con lista de chequeo de guía clínica o protocolo
La historia clínica contiene información pertinente para cruzar con listas de chequeo o verificaciones contra guías de práctica clínica, protocolos de manejo, calidad del registro y otros elementos.
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