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HISTORIAL DE CAMBIOS Y VERSIONES
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Degeneración Macular Atrófica Asociada a la Edad V 2
Total ediciones 1 (ver) [30 Jun 2018] Tratamiento de la Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE) Exudativa y Atrófica - segunda revisión(ocultar)
Definición
H353 DEGENERACION DE LA MACULA Y DEL POLO POSTERIOR DEL OJO
La DMAE se considera un proceso multifactorial causado por el daño oxidativo, genéticamente regulado-que da lugar a envejecimiento ocular- en el que también contribuyen la luz que afecta directamente la mácula y los productos de desecho derivados de la función visual.
También existe un componente inflamatorio mediado por el complemento que estimula la respuesta inmune que aumenta el daño local, iniciándose un círculo vicioso que conduce a la pérdida de células del EPR y fotorreceptores.
Factores de riesgo modificables: tabaco.
Factores de riesgo no modificable: antecedentes familiares.
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El presente es una transcripción de las recomendaciones para el manejo de la condición degeneración macular atrófica según el documento Tratamiento de la Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE) Exudativa y Atrófica - segunda revisión versión 2 y facilita su difusión, socialización y evaluación, mas no reemplaza el documento original. V 2
Total ediciones 1 (ver) [30 Jun 2018] H353 DEGENERACION DE LA MACULA Y DEL POLO POSTERIOR DEL OJO
La DMAE se considera un proceso multifactorial causado por el daño oxidativo, genéticamente regulado-que da lugar a envejecimiento ocular- en el que también contribuyen la luz que afecta directamente la mácula y los productos de desecho derivados de la función visual.
También existe un componente inflamatorio mediado por el complemento que estimula la respuesta inmune que aumenta el daño local, iniciándose un círculo vicioso que conduce a la pérdida de células del EPR y fotorreceptores.
Factores de riesgo modificables: tabaco.
Factores de riesgo no modificable: antecedentes familiares.
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El presente es una transcripción de las recomendaciones para el manejo de la condición degeneración macular atrófica según el documento Tratamiento de la Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE) Exudativa y Atrófica - segunda revisión versión 2 y facilita su difusión, socialización y evaluación, mas no reemplaza el documento original.(ocultar)
Criterios exclusión
Degeneración Macular Asociada a la Edad Exudativa (remitirse a pocket respectivo) V 2
Total ediciones 1 (ver) [30 Jun 2018] Degeneración Macular Asociada a la Edad Exudativa (remitirse a pocket respectivo)(ocultar)
ACTIVIDADES - HISTORIAL DE CAMBIOS
17 elementos eliminados (historial)
_DIAGNÓSTICO solo aplica para DMAE atrófica - remitirse a guía DMAE exudativa si esta es la condición
_DIAGNÓSTICO Sintomatología
_DIAGNÓSTICO antecedentes familiares
_TRATAMIENTO - DMAE atrófica - evitar beta-carotenos
_DIAGNÓSTICO Fondo de ojo biomicroscopía
_DIAGNÓSTICO indicaciones angiografía y tomografía óptica
_DIAGNÓSTICO Considerar diagnósticos diferenciales
_TRATAMIENTO fase temprana de la enfermedad
_TRATAMIENTO drusas blandas grandes (mayor a 125 micras) y alteraciones pigmentarias o enfermedad avanzada
_TRATAMIENTO controlar tabaquismo
_TRATAMIENTO control de peso
_SEGUIMIENTO control semestral
Total ediciones 1 (ver)
v1
(Jose Alejandro)
Total ediciones 1 (ver)
v1
(Jose Alejandro)
Total ediciones 1 (ver)
v1
(Jose Alejandro)
ACTIVIDADES - HISTORIAL DE CAMBIOS
17 elementos eliminados (historial)
Versión 1 -
30 Jun 2018
[valor eliminado]
_TRATAMIENTO - DMAE exudativa - evitar Terapia Fotodinámica como primera elección
Frente a los resultados obtenidos con nuevas opciones terapeúticas no debe considerarse hoy en día como tratamiento de primera elección. Considerar solo ante la imposibilidad de aplicar tratamiento intravítreo antiangiogénico.
* Verteporfin (Visudyne®) combinado con su estimulación laser de longitud de onda roja. La asociación con la inyección intravítea de triamcinolona permite mejorar los resultados.
Versión 1 -
30 Jun 2018
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antiangiogénicos y terapia fotodinámica combinada
La combinación de antiangiogénicos y TFD empeora los resultados visuales en comparación con tratamiento antiangiogénico.
Versión 1 -
30 Jun 2018
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_DIAGNÓSTICO - DMAE exudativa - sintomatología
• Pérdida brusca y progresiva de agudeza visual
• Escotoma central
• Dificultad para la lectura
• Metamorfopsia
• Fotopsias
Versión 1 -
30 Jun 2018
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_DIAGNÓSTICO - DMAE exudativa - Fondo de ojo Biomicroscopía BMC
Clínica
Hallazgos en el área macular:
• Desprendimiento de retina exudativo
• Desprendimiento seroso del epitelio pigmentario de la retina.
• Hemorragia intraretiniana
• Hemorragia subretiniana
• Hemorragia sub-EPR
• Exudados lipídicos.
Versión 1 -
30 Jun 2018
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_DIAGNÓSTICO - DMAE exudativa - Clasificación de las membranas neovasculares coroideas
SEGÚN LOCALIZACIÓN
• Subfoveales: centro de la fóvea.
• Yuxtafoveales: entre 1 y 200 micras del centro de la fóvea.
• Extrafoveal: a más de 200 micras del centro de la fóvea.
• Yuxtapapilar: adyacente al disco óptico
SEGÚN COMPORTAMIENTO ANGIOGRÁFICO
• Predominantemente clásicas. Membrana con patrón en rueda de carro y cuya extensión es mayor del 50% del tamaño de la lesión.
• Mínimamente clásicas. Membrana con patrón en rueda de carro y cuya extensión es menor del 50% del tamaño de la lesión.
• Ocultas. No se evidencia patrón típico en rueda de carro. Pueden apreciarse como hiperfluorescencia tardía de origen indeterminado o como desprendimiento fibrovascular del EPR.
Versión 1 -
30 Jun 2018
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_DIAGNÓSTICO - DMAE exudativa - Clasificación de las membranas neovasculares coroideas Membranas ocultas identidad propia
MEMBRANAS OCULTAS IDENTIDAD PROPIA
• RAP (retinal angiomatous proliferation). Enfermedad neovascular que comienza siendo intraretiniana, para extenderse al espacio subretiniano y establecer anastomosis retinocoroidea. La angiografía con verde de indocianina es una herramienta útil para su diagnóstico.
• Vasculopatía coroidea polipoidea idiopática (VCPI). Dilataciones vasculares polipoideas en la coroides que se asocian a cuadros repetidos de sangrado subretiniano. Se evidencian mejor mediante la angiografía con verde de indocianina
Versión 1 -
30 Jun 2018
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_DIAGNÓSTICO - DMAE exudativa - angiografía con fluoresceína
Realizar como mínimo, en el momento del diagnóstico.
* Localización de membranas subfoveal, yuxta o extra
* Clasificación de membranas: clásica, mínimamente clásica, oculta.
Dato pronóstico: son mucho más agresivas las membranas clásicas que las ocultas.
Versión 1 -
30 Jun 2018
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_DIAGNÓSTICO - DMAE exudativa - angiografía con verde de indocianina AVI
Identificar membranas neovasculares ocultas:
* Proliferación angiomatosa retiniana (RAP).
* Vasculopatía coroidea polipoidea idiopática (VCPI)
Versión 1 -
30 Jun 2018
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_DIAGNÓSTICO - DMAE exudativa - Tomografía de coherencia óptica (OCT)
Prueba por excelencia para estudio de la DMAE exudativa.
Preferir OCT SD (spectral domain) por su mayor resolución sobre OCT TD (time domain).
Arroja análisis cuantitativo de los signos de actividad y de la respuesta al tratamiento:
* Grosor macular.
* Volumen macular.
* Líquido intrarretiniano.
* Líquido subretiniano.
* Localización de neovascularización: intrarretiniana, subretiniana, sub EPR.
Versión 1 -
30 Jun 2018
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_DIAGNÓSTICO - DMAE exudativa - Diagnósticos diferenciales
Enfermedades que cursen con desprendimiento de retina exudativo en el área macular, con sangrado intra o subretiniano o con exudación lipídica profunda, como:
• Coroidopatía central serosa en pacientes con edad superior a 50 años.
• Oclusiones vasculares venosas de la retina antiguas.
• Telangiectasias yuxtafoveales.
• Sangrado subretinano por macroanurismas o tumores.
Versión 1 -
30 Jun 2018
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_TRATAMIENTO - DMAE exudativa - anti-factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)
anti-factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) disponibles
* Ranibizumab - Fracción variable del anticuerpo anti-VEGF
* Bevacizumab - Anticuerpo completo anti-VEGF.
* Pegabtanib - Aptámero contra la isoforma 165 del VEGF
* Aflibercept - VEGF Trap-Eye proteína de fusión soluble.
Estos fármacos se administran por vía intravítrea
Versión 1 -
30 Jun 2018
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_TRATAMIENTO - DMAE exudativa - ranibizumab (Lucentis®)
Primera elección
Inyección intravítrea consecutiva cada 4 semanas por tres, dosis de 0,5 mg.
Seguimiento cada 4 semanas. Si la lesión es inactiva control en 6 semanas, si sigue inactiva control cada 8 semanas.
Si lesión nuevamente (o persistentemente) activa: aplicar y comenzar nuevamente seguimiento cada 4 semanas, espaciar revisión 6 y 8 semanas si lesión se encuentra inactiva.
Versión 1 -
30 Jun 2018
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_TRATAMIENTO - DMAE exudativa - Bevacizumab (Avastin®)
Seguimiento cada 4 semanas. Mayor costo-efectividad que ranibizumab
Versión 1 -
30 Jun 2018
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_TRATAMIENTO - DMAE exudativa - aflibercerpt (Eylea®)
Dosis de carga y administración bimestral de aflibercerpt.
- nivel de evidencia grado I; fuerza de recomendación A
Versión 1 -
30 Jun 2018
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_TRATAMIENTO - DMAE exudativa - Segunda línea Pegabtanib sódico.
Segunda línea de tratamiento en caso de estar contraindicado o el paciente haya rechazado el ranibizumab. La probabilidad de obtener mejorías significativas de visión es bajo (6%).
Inyección intravítrea 0,3 mg para lesiones subfoveales activas con un tamaño total inferior a 12 áreas de disco, con componente neovascular mayor del 50% de la lesión, permite obtener resultados parecidos a la TFD pero en un abanico más amplio de lesiones neovasculares.
Seguimiento cada 6 semanas
Versión 1 -
30 Jun 2018
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_TRATAMIENTO - DMAE exudativa - Fotocoagulación laser
Alto grado de recidivas (cerca del 50%) y del riesgo de escotoma irreversible.
No preferir sobre inyecciones intravítreas de antiangiogénicos.
Podremos emplearla según los resultados del Estudio de fotocoagulación macular (MPS) en lesiones clásicas bien delimitadas de localización extrafoveal y yuxtafoveal (MPS).
También podríamos considerar esta modalidad de tratamiento en las lesiones peripapilares y en el tratamiento de la VCPI (Vasculopatía coroidea polipoidal idiopática) y en los RAP (Proliferación angiomatosa retiniana), en los cuales puede usarse con o sin inyección de triamcinolona intravítrea asociada.
Versión 1 -
30 Jun 2018
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_TRATAMIENTO Cirugía -vitrectomía- indicaciones
Indicaciones:
* hemorragia submacular masiva
* membranas neovasculares yuxtapapilares cuya extensión no afecte la zona avascular foveal.
_DIAGNÓSTICO solo aplica para DMAE atrófica - remitirse a guía DMAE exudativa si esta es la condición
En caso de que el diagnóstico corresponda a DMAE exudativa remitirse a pocket respectivo. Las siguientes recomendaciones sólo aplican para DMAE atrófica.
0 ediciones
_DIAGNÓSTICO Sintomatología
- Pérdida progresiva de agudeza visual
- Dificultad para la lectura
- Metamorfopsia - alteración en percepción de forma y/o tamaño de los objetos-
1 ediciones Versión 1 [30 Jun 2018] - _DIAGNÓSTICO Sintomatología - Pérdida progresiva de agudeza visual
- Dificultad para la lectura
- Metamorfopsia - alteración en percepción de forma y/o tamaño de los objetos-
_DIAGNÓSTICO antecedentes familiares
La edad y la raza blanca son los principales factores de riesgo no modificables. La combinación de marcadores genéticos con historia de tabaquismo, puede identificar un
grupo de pacientes con un riesgo de DMAE superior al 65% a lo largo de su vida.
1 ediciones Versión 1 [30 Jun 2018] - _DIAGNÓSTICO antecedentes familiares La edad y la raza blanca son los principales factores de riesgo no modificables. La combinación de marcadores genéticos con historia de tabaquismo, puede identificar un
grupo de pacientes con un riesgo de DMAE superior al 65% a lo largo de su vida.
_TRATAMIENTO - DMAE atrófica - evitar beta-carotenos
Evitar ingesta de beta-carotenos, aumentan el riesgo de DMAE
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_DIAGNÓSTICO Fondo de ojo biomicroscopía
Presencia de cualquiera de los siguientes hallazgos en fondo de ojo
* Drusas duras: Lesiones retinianas profundas de color amarillento y bien delimitadas. Representan la fase más precoz de la DMAE atrófica.
* Drusas blandas: lesiones retinianas de color amarillento con bordes menos definidos que las drusas duras y mayores en tamaño que éstas.
* Desprendimiento drusenoide del EPR: coalescencia de drusas blandas, que en ocasiones simula la forma de un desprendimiento del EPR
* Acúmulos de pigmento: indican más severidad de las lesiones y se observan con frecuencia adyacentes a las drusas blandas.
* Drusas calcificadas: drusas blandas en fase de reabsorción por degeneración parcial de las células del EPR localizadas sobre ellas.
* Atrofia del EPR: Fase final de esta forma de la enfermedad a la que se llega por degeneración de las células de EPR sobre las drusas.
Nota: EPR - epitelio pigmentario de la retina
1 ediciones Versión 1 [30 Jun 2018] - _DIAGNÓSTICO Fondo de ojo biomicroscopía Presencia de cualquiera de los siguientes hallazgos en fondo de ojo
* Drusas duras: Lesiones retinianas profundas de color amarillento y bien delimitadas. Representan la fase más precoz de la DMAE atrófica.
* Drusas blandas: lesiones retinianas de color amarillento con bordes menos definidos que las drusas duras y mayores en tamaño que éstas.
* Desprendimiento drusenoide del EPR: coalescencia de drusas blandas, que en ocasiones simula la forma de un desprendimiento del EPR
* Acúmulos de pigmento: indican más severidad de las lesiones y se observan con frecuencia adyacentes a las drusas blandas.
* Drusas calcificadas: drusas blandas en fase de reabsorción por degeneración parcial de las células del EPR localizadas sobre ellas.
* Atrofia del EPR: Fase final de esta forma de la enfermedad a la que se llega por degeneración de las células de EPR sobre las drusas.
Nota: EPR - epitelio pigmentario de la retina
_DIAGNÓSTICO indicaciones angiografía y tomografía óptica
En casos con desprendimientos drusenoides del ERP, es aconsejable descartar la presencia de una membrana neovascular coroidea. A tal efecto serían útiles tanto la angiografía con fluoresceína(AGF) como el estudio con tomografía de coherencia óptica (OCT).
1 ediciones Versión 1 [30 Jun 2018] - _DIAGNÓSTICO indicaciones angiografía y tomografía óptica En casos con desprendimientos drusenoides del ERP, es aconsejable descartar la presencia de una membrana neovascular coroidea. A tal efecto serían útiles tanto la angiografía con fluoresceína(AGF) como el estudio con tomografía de coherencia óptica (OCT).
_DIAGNÓSTICO Considerar diagnósticos diferenciales
Distrofias como las drusas autosómicas dominantes o la atrofia areolar central.
1 ediciones Versión 1 [30 Jun 2018] - _DIAGNÓSTICO Considerar diagnósticos diferenciales Distrofias como las drusas autosómicas dominantes o la atrofia areolar central.
_TRATAMIENTO fase temprana de la enfermedad
Recomendaciones dietarias
Se aconseja una dieta rica en zeaxantina y luteína, presentes en frutas y verduras, mayor concentración en espinacas, brécol, berros, maíz, naranja y yema de huevo.
pescado azul y frutos secos: alto contenido en alto contenido en ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga de la familia del Omega 3.
1 ediciones Versión 1 [30 Jun 2018] - _TRATAMIENTO fase temprana de la enfermedad Recomendaciones dietarias
Se aconseja una dieta rica en zeaxantina y luteína, presentes en frutas y verduras, mayor concentración en espinacas, brécol, berros, maíz, naranja y yema de huevo.
pescado azul y frutos secos: alto contenido en alto contenido en ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga de la familia del Omega 3.
_TRATAMIENTO drusas blandas grandes (mayor a 125 micras) y alteraciones pigmentarias o enfermedad avanzada
Drusas blandas grandes (mayor a 125 micras) y alteraciones pigmentarias indican riesgo alto de progresión hacia fases avanzadas de la DMAE.
Tratamiento con dieta: dieta rica en zeaxantina y luteína, suplementos vitaminas antioxidantes (Vitamina C), suplementos minerales (zinc), vitaminas B6, B12, ácido fólico y vitamina D.
1 ediciones Versión 1 [30 Jun 2018] - _TRATAMIENTO drusas blandas grandes (mayor a 125 micras) y alteraciones pigmentarias o enfermedad avanzada Drusas blandas grandes (mayor a 125 micras) y alteraciones pigmentarias indican riesgo alto de progresión hacia fases avanzadas de la DMAE.
Tratamiento con dieta: dieta rica en zeaxantina y luteína, suplementos vitaminas antioxidantes (Vitamina C), suplementos minerales (zinc), vitaminas B6, B12, ácido fólico y vitamina D.
_TRATAMIENTO controlar tabaquismo
Se ha encontrado asociación entre DMAE atrófica y consumo de tabaco. Suspender uso del tabaco.
1 ediciones Versión 1 [30 Jun 2018] - _TRATAMIENTO controlar tabaquismo Se ha encontrado asociación entre DMAE atrófica y consumo de tabaco. Suspender uso del tabaco.
_TRATAMIENTO control de peso
el alto índice de masa corporal está relacionado con riesgo para desarrollo DMAE atrófica
1 ediciones Versión 1 [30 Jun 2018] - _TRATAMIENTO control de peso el alto índice de masa corporal está relacionado con riesgo para desarrollo DMAE atrófica
_SEGUIMIENTO control semestral
Revisión y seguimiento cada seis meses
1 ediciones Versión 1 [30 Jun 2018] - _SEGUIMIENTO control semestral Revisión y seguimiento cada seis meses