Versión 5 [12 Apr 2019] - Sospecha diagnóstica Disnea, fatiga, cianosis, limitación a actividad física, causa por esclarecer -descartar otras enfermedades pulmonares y cardíacas con ayudas diagnósticas- . En lo posible iniciar enfoque diagnóstico antes de que la sintomatología esté muy avanzada. Versión 1 [06 Nov 2018] - Sospecha diagnóstica: síntomas hipoxia de etiología poco clara Disnea, fatiga, cianosis, síntomas con actividad física ó reposo, ausencia de fiebre, no asma, causa por esclarecer con ayudas diagnósticas. En lo posible iniciar enfoque diagnóstico antes de que esté muy avanzada.

Versión 5 [12 Apr 2019] - Sospecha diagnóstica: examen físico compatible con cor pulmonale Cianosis, taquicardia, taquipnea, ingurgitación yugular, corazón desviado hacia la derecha -PMI y auscultación- , edema por gravedad o generalizado, desaturación, hallazgos clínicos cuya etiología poco clara requiere ayudas diagnósticas. Versión 1 [06 Nov 2018] - Sospecha diagnóstica: examen físico compatible con cor pulmonale Ingurgitación yugular, corazón desviado hacia la derecha -PMI y auscultación- , edema por gravedad o generalizado, hiposaturación oxígeno, taquicardia... No hay consolidación neumónica, afebril, etiología bizarra requiere ayudas diagnósticas.

Versión 5 [12 Apr 2019] - Sospecha diagnóstica: ecocardiografía -Ecocardiografía: Crecimiento de cavidades derechas, disminución del tamaño del ventrículo izquierdo, insuficiencia tricuspídea, disminución de la contractilidad del ventrículo derecho (TAPSE), medición indirecta de la PAPs, colapso inspiratorio de la vena cava inferior. Clasificar probabilidad ecocardiográfica de hipertensión pulmonar. * Probabilidad baja: considerar otras causas de los síntomas y hacer seguimiento. * Media o alta: estudios complementarios - rayos X tórax - Electrocardiograma - Pruebas función pulmonar - DLCO - Tomografía alta resolución - Gases arteriales Versión 3 [09 Apr 2019] - Sospecha diagnóstica: ecocardiografía -Ecocardiografía: Crecimiento de cavidades derechas, disminución del tamaño del ventrículo izquierdo, puede o no haber insuficiencia tricuspídea. Medición indirecta de la PAP por el colapso inspiratorio de la vena cava inferior. Clasificar probabilidad ecocardiográfica de hipertensión pulmonar. * Probabilidad baja: considerar otras causas de los síntomas y hacer seguimiento. * Media o alta: estudios complementarios - rayos X tórax - Electrocardiograma - Pruebas función pulmonar - DLCO - Tomografía alta resolución - Gases arteriales Versión 1 [06 Nov 2018] - Sospecha diagnóstica: ecocardiografía Confirmación de origen cardiaco - valvulopatía, disfunción sistólica/diastólica, etc - tratar enfermedad de base (hipertensión pulmonar tipo 2). Clasificar probabilidad ecocardiográfica de hipertensión pulmonar. * Probabilidad baja: otras causas y hacer seguimiento. * Media o alta: exámenes de refinamiento diagnóstico - Electrocardiograma - Pruebas función pulmonar - DLCO - rayos X tórax - Tomografía alta resolución - Gases arteriales

Versión 5 [12 Apr 2019] - Sospecha diagnóstica: radiografía tórax Cardiomegalia, prominencia cono arteria pulmonar, aumento de diámetro arterias pulmonares, signos de falla cardíaca, derrame pleural y / o pericárdico. Versión 3 [09 Apr 2019] - Sospecha diagnóstica: rayos X Radiografía de tórax Engrosamiento de arterias pulmonares y posibles alteraciones parenquimatosas pulmonares Versión 1 [06 Nov 2018] - Refinamiento diagnóstico: rayos X hipertrofia cardiaca derecha, descartar origen pulmonar Radiografía de tórax definir o descartar origen pulmonar, hipertrofia cavidades derechas.

Versión 5 [12 Apr 2019] - Sospecha diagnóstica: Electrocardiograma hipertrofia derecha Desviación del eje eléctrico a la derecha, signos de hipertrofia del Ventrículo derecho (VD), P pulmonares, patrón SI-QIII-TIII, taquicardia sinusal, flutter auricular y prolongación de QRS y QTc en casos graves. ECG normal no descarta enfermedad. Versión 3 [09 Apr 2019] - Sospecha diagnóstica: Electrocardiograma hipertrofia derecha Desviación del eje eléctrico a la derecha, signos de hipertrofia del Ventrículo derecho (VD), P pulmonares, Flutter auricular y prolongación de QRS y QTc en casos graves. EKG normal no descarta enfermedad. Versión 1 [06 Nov 2018] - Refinamiento diagnóstico: Electrocardiograma hipertrofia derecha Eje desviado a la derecha. EKG NORMAL NO DESCARTA, SEGUIR SOSPECHANDO ENFERMEDAD!!

Versión 5 [12 Apr 2019] - Sospecha diagnóstica: tomografía pulmonar Alta resolución. Ayuda a descartar enfermedad parequimatosa pulmonar (grupo 3) como enfisema o fibrosis. Hallazgos relevantes: patrón en mosaico, vidrio esmerilado, engrosamiento septal, enfisema, panal de abejas, etc. También sirve para verificar presencia de enfermedades cardiacas (grupo 2). En caso de presencia hacer manejo de enfermedad de base. El presente pocket solo considera Hipertensión pulmonar de origen precapilar pulmonar (grupo 1). Versión 3 [09 Apr 2019] - Sospecha diagnóstica: tomografía pulmonar de alta resolución Si hay sospecha, puede mostrar alteraciones sugestivas de enfermedad intersticial. También sirve para verificar presencia de enfermedades cardiacas (grupo 2) o pulmonares (grupo 3). En caso de presencia hacer manejo de enfermedad de base. El presente pocket solo considera Hipertensión pulmonar de origen arteriola pulmonar (grupo 1). Versión 1 [06 Nov 2018] - Refinamiento diagnóstico: tomografía pulmonar de alta resolución Verificar presencia de enfermedades cardiacas (tipo 2) o pulmonares (tipo 3). En caso de presencia hacer manejo de enfermedad de base. El presente pocket solo considera Hipertensión pulmonar de origen arteriola pulmonar (tipo 1).

Versión 7 [12 Apr 2019] - Sospecha diagnóstica: gamagrafía ventilación / perfusión Los defectos múltiples de perfusión segmentarios, se consideran diagnósticos para grupo 4 junto con AngioTAC. Si la gammagrafía es normal o muestra defectos de perfusión dispersos subsegmentarios, se puede considerar HAP del grupo 1. En caso de positivo para enfermedad tromboembólica REMITIRSE A POCKET HIPERTENSIÓN PULMONAR 4. (Recordar que el presente solo considera la HAP grupo 1 - origen precapilar pulmonar -) Versión 5 [12 Apr 2019] - Sospecha diagnóstica: gamagrafía ventilación / perfusión Los defectos múltiples de perfusión segmentarios, se consideran diagnósticos para grupo 4 junto con AngioTAC. Si la gammagrafía es normal o muestra defectos de perfusión dispersos subsegmentarios, se puede considerar HP del grupo 1. En caso de positivo para enfermedad tromboembólica REMITIRSE A POCKET HIPERTENSIÓN PULMONAR 4. (Recordar que el presente solo considera la HAP grupo 1 - origen precapilar pulmonar -) Versión 3 [09 Apr 2019] - Sospecha diagnóstica: gamagrafía ventilación / perfusión Los defectos múltiples de perfusión segmentarios, se consideran diagnósticos para grupo 4 junto con AngioTAC. Si la gammagrafía es normal o muestra defectos de perfusión dispersos subsegmentarios, se puede considerar HT del grupo 1. En caso de positivo para enfermedad tromboembólica REMITIRSE A POCKET HIPERTENSIÓN PULMONAR 4. (Recordar que el presente solo considera la hipertensión grupo 1 - origen arteriola pulmonar -) Versión 1 [06 Nov 2018] - Refinamiento diagnóstico: gamagrafía ventilación / perfusión Descartar tromboembolismo pulmonar como causa. En caso de positivo REMITIRSE A POCKET HIPERTENSIÓN PULMONAR 4. (Recordar que el presente solo considera la hipertensión tipo 1 - origen arteriola pulmonar -

Versión 5 [12 Apr 2019] - Sospecha diagnóstica: Pruebas de función pulmonar y capacidad difusión monóxido de carbono Puede haber reducción de volúmenes pulmonares y disminución de la capacidad de difusión DLCO. Verificar presencia de enfermedades pulmonares (grupo 3). En caso tal hacer manejo de enfermedad de base. El presente pocket solo considera Hipertensión pulmonar de origen precapilar pulmonar (grupo 1). Versión 3 [09 Apr 2019] - Sospecha diagnóstica: Pruebas de función pulmonar y capacidad difusión monóxido de carbono Puede haber reducción de volúmenes pulmonares, disminución de la capacidad de difusión pulmonar de monóxido de carbono DLCO. Verificar presencia de enfermedades pulmonares (grupo 3). En caso de presencia hacer manejo de enfermedad de base. El presente pocket solo considera Hipertensión pulmonar de origen arteriola pulmonar (grupo 1). Versión 1 [06 Nov 2018] - Refinamiento diagnóstico: Pruebas de función pulmonar y capacidad difusión monóxido de carbono Verificar presencia de enfermedades pulmonares (tipo 3). En caso de presencia hacer manejo de enfermedad de base. El presente pocket solo considera Hipertensión pulmonar de origen arteriola pulmonar (tipo 1).

Versión 7 [12 Apr 2019] - Condiciones y diagnósticos descartados El presente pocket solo aplica para HAP grupo 1 (origen fisiopatológico precapilar pulmonar). Se deben haber descartado los siguientes diagnósticos (como causa de la HP): HP grupo 2: * Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo * Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo * Valvulopatías * Obstrucción del tracto de entrada/salida del ventrículo izquierdo congénita/adquirida y miocardiopatías congénitas * Estenosis congénita/adquirida de las venas pulmonares HP grupo 3 * Enfermedad pulmonar obstructiva crónica * Enfermedad intersticial pulmonar * Otras enfermedades pulmonares con patrón mixto restrictivo y obstructivo * Trastornos respiratorios del sueño * Trastornos de hipoventilación alveolar * Exposición crónica a grandes alturas * Enfermedades del desarrollo pulmonar HPTEC grupo 4 * Tromboembolismo pulmonar crónico (remitirse a pocket correspondiente) Versión 5 [12 Apr 2019] - Condiciones y diagnósticos descartados El presente pocket solo aplica para HAP grupo 1 (origen fisiopatológico precapilar pulmonar). Se deben haber descartado los siguientes diagnósticos (como causa de la HP): HP grupo 2: * Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo * Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo * Valvulopatías * Obstrucción del tracto de entrada/salida del ventrículo izquierdo congénita/adquirida y miocardiopatías congénitas * Estenosis congénita/adquirida de las venas pulmonares HP grupo 3 * Enfermedad pulmonar obstructiva crónica * Enfermedad intersticial pulmonar * Otras enfermedades pulmonares con patrón mixto restrictivo y obstructivo * Trastornos respiratorios del sueño * Trastornos de hipoventilación alveolar * Exposición crónica a grandes alturas * Enfermedades del desarrollo pulmonar HP grupo 4 * Tromboembolismo pulmonar crónico (remitirse a pocket correspondiente) Versión 3 [09 Apr 2019] - Condiciones y diagnósticos descartados El presente pocket solo aplica para hipertensión pulmonar grupo 1 (origen fisiopatológico en arteriola pulmonar) A este punto ya se deben haber descartado los siguientes diagnósticos (como causa de la hipertensión pulmonar): * Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo * Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo * Valvulopatías * Obstrucción del tracto de entrada/salida del ventrículo izquierdo congénita/adquirida y miocardiopatías congénitas * Estenosis congénita/adquirida de las venas pulmonares * Enfermedad pulmonar obstructiva crónica * Enfermedad intersticial pulmonar * Otras enfermedades pulmonares con patrón mixto restrictivo y obstructivo * Trastornos respiratorios del sueño * Trastornos de hipoventilación alveolar * Exposición crónica a grandes alturas * Enfermedades del desarrollo pulmonar * Tromboembolismo pulmonar crónico (remitirse a pocket correspondiente) Versión 1 [06 Nov 2018] - Condiciones y diagnósticos descartados El presente pocket solo aplica para hipertensión pulmonar tipo 1 (origen arteriola pulmonar) A este punto ya se deben haber descartado los siguientes diagnósticos: -Hacer manejo a enfermedad de base- * Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo * Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo * Valvulopatías * Obstrucción del tracto de entrada/salida del ventrículo izquierdo congénita/adquirida y miocardiopatías congénitas * Estenosis congénita/adquirida de las venas pulmonares * Enfermedad pulmonar obstructiva crónica * Enfermedad intersticial pulmonar * Otras enfermedades pulmonares con patrón mixto restrictivo y obstructivo * Trastornos respiratorios del sueño * Trastornos de hipoventilación alveolar * Exposición crónica a grandes alturas * Enfermedades del desarrollo pulmonar * Tromboembolismo pulmonar crónico (remitirse a pocket correspondiente)

Versión 6 [12 Apr 2019] - Confirmación diagnóstica: cateterismo cardiaco derecho Cateterismo cardíaco derecho * Presión arteria pulmonar mayor a 25mmHg - 20mmHg guía 2019. * Presión Pulmonar en cuña menor a 15 mmHg * Resistencia vascular pulmonar mayor a 3U Wood Versión 3 [09 Apr 2019] - Confirmación diagnóstica: cateterismo cardiaco derecho Cateterismo derecho * Presión arteria pulmonar mayor a 20mmHg. * Presión Enclavamiento Pulmonar menor a 15 mmHg * Resistencia vascular periférica mayor a 3UW Versión 1 [06 Nov 2018] - Confirmación diagnóstica: cateterismo cardiaco derecho Cateterismo derecho * Presión arteria pulmonar mayor a 25mmHg. * Presión Enclavamiento Pulmonar menor a 15 mmHg * Resistencia vascular periférica mayor a 3UW

Versión 6 [12 Apr 2019] - Afinar diagnóstico: en caso de HAP grupo 1 (origen precapilar) clasificar Condiciones asociadas a Hipertensión Arterial Pulmonar (grupo 1) * Idiopática * Hereditaria * Inducida por medicamentos y toxinas (ver siguiente párrafo) * Asociada a otras enfermedades - Enfermedades de tejido conectivo, - Infección VIH - Hipertensión portal. - Enfermedad cardíaca congénita. - Esquistosmiasis * Vasoreactivos a calcioantagonistas de largo plazo: - Reducción PAPm 10mmHg - y PAPm por debajo de 40mmHg - y con igual o mayor gasto cardiaco - y mejoría durante un año o mas solo con bloqueadores de los canales de calcio, incluye comprobación hemodinámica de vasorreactividad persistente. * Enfermedad venooclusiva pulmonar / hemangiomatosis capilar - DLCO disminuida (usualmente <50%) hipoxemia severa - TC tórax alta resolución: º Líneas septales º Nódulos/opacidades centrilobulillares, vidrio esmerilado º Adenomegalia mediastinal - Posible edema pulmonar - Mutación bialélica EIF2AK4 - Exposición ocupacional a solvente orgánico (tricloroetileno) * HP persistente del recién nacido. Versión 5 [12 Apr 2019] - Afinar diagnóstico: si diagnóstico hipertensión pulmonar 1 (origen precapilar) clasificar Condiciones asociadas a Hipertensión Arterial Pulmonar (grupo 1) * Idiopática * Heredable * Inducida por medicamentos y toxinas (ver siguiente párrafo) * Asociada a otras enfermedades - Enfermedades de tejido conectivo, - Infección VIH - Hipertensión portal. - Enfermedad cardíaca congénita. - Esquistosmiasis * Respondedores de largo plazo a bloqueadores de los canales del calcio. - Reducción PAPm 10mmHg - y PAPm por debajo de 40mmHg - y con igual o mayor gasto cardiaco - y con clase funcióna NYHA I-II / IV - Mejoría durante un año o mas solo con bloqueadores de los canales de calcio * Con claras características de compromiso venoso/capilar - Pruebas función pulmonar DCLO disminuida (usualmente <50%) hipoxemia severa - TC tórax alta resolución: º Líneas septales º Nódulos/opacidades centrilobulares vidrio esmerilado º Adenomegalia mediastinal º Líneas septales - Posible edema pulmonar - Mutación bialelica EIF2AK4 - Exposición ocupacional a solvente orgánico (trichloroetileno) * Síndrome de la HP persistente del recién nacido. Versión 3 [09 Apr 2019] - Afinar diagnóstico: si diagnóstico hipertensión pulmonar 1 (origen arteriolar) clasificar Condiciones asociadas a Hipertensión Arterial Pulmonar (grupo 1) * Idiopática * Heredable * Inducida por medicamentos y toxinas (ver siguiente párrafo) * Asociada a otras enfermedades - Enfermedades de tejido conectivo, - Infección VIH - Hipertensión portal. - Enfermedad cardíaca congénita. - Esquistosmiasis * Respondedores de largo plazo a bloqueadores de los canales del calcio. - Reducción PAPm 10mmHg - y PAPm por debajo de 40mmHg - y con igual o mayor gasto cardiaco - y con clase funcióna NYHA I-II / IV - Mejoría durante un año o mas solo con bloqueadores de los canales de calcio * Con claras características de compromiso venoso/capilar - Pruebas función pulmonar DCLO disminuida (usualmente <50%) hipoxemia severa - TC tórax alta resolución: º Líneas septales º Nódulos/opacidades centrilobulares vidrio esmerilado º Adenomegalia mediastinal º Líneas septales - Posible edema pulmonar - Mutación bialelica EIF2AK4 - Exposición ocupacional a solvente orgánico (trichloroetileno) * Síndrome de la HP persistente del recién nacido. Versión 1 [06 Nov 2018] - Afinamiento diagnóstico: a este punto diagnóstico hipertensión pulmonar 1 (origen arteriolar) Causas Hipertensión Arterial Pulmonar (tipo1) * Enfermedades de tejido conectivo * Fármacos - toxinas * VIH * Esquistosomiasis * Familiar (pruebas genéticas) * Hipertensión portal * Cardiopatías congénitas - síndrome Eisenmenger, cortocircuitos de predominio sistemicopulmonar, defectos pequeños/casuales, hipertensión arterial pulmonar tras corrección del defecto * Enfermedad venooclusiva pulmonar/hemangiomatosis capilar pulmonar - idiopática, hereditaria, Inducida por drogas, toxinas y radiación, asociada a Enfermedad del tejido conectivo, asociada a VIH - * Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido

Versión 6 [12 Apr 2019] - Afinar diagnóstico: medicamentos y toxinas asociados a HAP grupo 1 DEFINITIVOS Aminorex Fenfluramina Dexfenfluramina Benfluorex Metamfetaminas Dasatinib Aceite de colza tóxico POSIBLES Cocaina Fenylpropanolamina L-triptofano Hierba de San Juan (Hypericum perforatum) Anfetaminas Interferon-α y -β Agentes Alquilantes Bosutinib Agentes antivirales de acción directa contra el virus de la hepatitis C Leflunomida Indirubin (hierba china Qing-Dai)

Versión 7 [12 Apr 2019] - Tratamiento: verificar vasoreactividad y estratificación de riesgo Tratamiento: Una vez se sospecha HAP arterial (Grupo 1) se debe tener en cuenta el test de vasorreactividad, la estratificación inicial del riesgo y la disponibilidad del medicamento. Para la vasorreactividad se recomienda utilizar: * óxido nítrico inhalado. * prostaglandinas: epoprostenol - Iloprostol (r) . * Adenosina No se recomienda * Nitroprusiato * Inhibidores de la 5 fosfodiesterasa sidenalfil * Calcioantagonista

Versión 7 [12 Apr 2019] - Tratamiento: test vasoreactividad positivo Altas dosis tituladas de calcioantagonistas, determinando según la presencia o no de bradicardia y/o hipotensión sistémica el uso de Dihidropiridínicos o no Dihidropiridínicos.

Versión 7 [12 Apr 2019] - Tratamiento: test vasoreactividad negativo, riesgo bajo o intermedio Considerar monoterapia en * Pacientes de bajo riesgo (estratificación previa). * Test de vasorreactividad negativo. * Pacientes mayores de 75 años. * Pacientes que ya se encuentren en tratamiento monoterapia sin deterioro clínico. * Alternativas º Inhibidores de la 5 fosfodiesterasa. º ERAs - Antagonistas de receptores de endotelina - Considerar el uso de terapia combinada * Riesgo intermedio * Alternativas º Antagonista receptor de endotelina (ARE) (Macintentán - Bosentán - Ambrisentán) º Mas un inhibidor de fosfodiesterasa 5 (PDI 5) (Sildenafilo - Tadalafilo)

Versión 8 [01 Jun 2020] - Transplante pulmonar Enfermedad venooclusiva pulmonar / hemangiomatosis capilar, progresión al deterioro, no respuesta a pesar de terapia máxima.